Классы АБП

Бета-лактамные антибактериальные препараты:

• Пенициллины: природные (бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин); полусинтетические (ампициллин, амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам).
• Цефалоспорины: I поколение (цефазолин*, цефалексин); II поколение (цефуроксим, цефаклор); III поколение (цефотаксим*, цефтриаксон*, цефоперазон*, цефтазидим*, цефиксим, цефтибутен); IV поколение* (цефепим, цефпиром).
• Карбапенемы* (имипенем, меропенем, дорипенем, эртапенем).
• Монобактамы* (азтреонам).

* — препараты доступны только в парентеральной форме.

Хинолоны/фторхинолоны: I поколение (налидиксовая, пипемидовая кислота); II (норфлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин, офлоксацин); III (левофлоксацин, спарфлоксацин); IV (моксифлоксацин, гемифлоксацин).

Макролиды: 14-членные (эритромицин*, кларитромицин, рокситромицин); 15-членные (азалиды) (азитромицин); 16-членные (спирамицин*, джозамицин*, мидекамицин*). * — препараты природного происхождения.

Тетрациклины: I поколение (тетрациклин); II поколение (доксициклин); III поколение (глицилциклины) (тигециклин).    

Природные пенициллины

Феноксиметилпенициллин — природный пенициллин для приема внутрь, по спектру антимикробной активности близок к бензилпенициллину, препарат в настоящее время сохраняет активность против стрептококков, пневмококков (активность меньше, чем у аминопенициллинов). Учитывая относительно невысокую биодоступность (менее 40%) и невысокие концентрации в органах и тканях дыхательных путей, нишей использования препарата в амбулаторных условиях является лечение нетяжелых инфекций, вызванных бета-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА, S. pyogenes), — тонзиллита, скарлатины, возможно использование для профилактики ревматической лихорадки. При приеме препарата в редких случаях возможны тяжелые аллергические реакции [2, 3, 11].     

Полусинтетические пенициллины

Амоксициллин — по спектру антимикробной активности близок к феноксиметилпенициллину, однако лучше действует на пневмококки, гемофильную палочку, сальмонеллы и шигеллы, но разрушается пенициллиназой, продуцируемой стафилококками, которые часто устойчивы к амоксициллину. Амоксициллин высокоактивен в отношении Helicobacter pylori. Неактивен против «атипичных» бактерий — хламидий, микоплазм, уреаплазм и легионелл. Препарат обладает хорошими фармакокинетическими параметрами (биодоступность более 90%), способен создавать высокие концентрации в органах и тканях дыхательных путей. В амбулаторных условиях препарат назначается для лечения нетяжелых инфекций органов дыхания у пациентов без факторов риска (иммунодефицит, тяжелая сопутствующая патология, пожилой возраст и т.д.); инфекций органов ЖКТ; инфекций кожи и мягких тканей (стрептококковой природы); профилактики эндокардита у пациентов из групп риска. При приеме амоксициллина наиболее часто возникают тошнота и диарея, возможны кожные реакции в виде сыпи. Крайне редко возможно развитие тяжелых аллергических реакций, вплоть до анафилактического шока. У пациентов с инфекционным мононуклеозом, который часто проявляется болью в горле (и своими симптомам может походить на ангину), прием амоксициллина, равно как и других аминопенициллинов, почти в 100% случаев сопровождается развитием сыпи, иногда эти реакции могут протекать довольно тяжело [1, 2, 3, 11].

Ингибиторозащищенные аминопенициллины

Амоксициллин/клавуланат, в сравнении с амоксициллином, обладает более широким спектром антимикробной активности, включающим в себя большинство грам(+) и грам(-) бактерий, вызывающих внебольничные инфекции, также препарат высокоактивен против анаэробов. Пробелом в спектре активности препарата являются «атипичные» микроорганизмы — хламидии, микоплазмы, уреаплазмы и легионеллы, которые довольно часто (особенно у детей школьного возраста) вызывают инфекции нижних дыхательных путей. В отношении микроорганизмов, устойчивость которых не связана с продукцией бета-лактамаз (например, у пневмококков), амоксициллин/клавуланат не имеет преимуществ перед амоксициллином [3, 11].

Наиболее часто при приеме амоксициллина/клавуланата возникают диарея (в очень редких случаях — псевдомембранозный колит), тошнота и рвота. Препарат в ряде случаев может приводить к развитию кандидоза полости рта и половых органов. Прием препарата в ряде случаев сопровождается повышением уровня печеночных ферментов (АЛТ, АСТ, ЩФ), также может возникать холестатическая желтуха. Возможны аллергические реакции, чаще в виде сыпи, очень редко могут возникать тяжелые реакции — анафилактический шок, синдром Стивенса – Джонсона, токсический эпидермальный некролиз и т.д [1, 2].

Амоксициллин/клавуланат назначается при лечении отитов, синуситов, ангины; пневмонии и обострения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ); цистита, пиелонефрита, инфекций женских половых органов; инфекций кожи и мягких тканей; инфекций костей и суставов, например, остеомиелита; инфекций в стоматологии — периодонтита и дентальных абсцессов [3, 11].

Цефалоспорины

Цефалоспорины являются представителями бета-лактамных антибиотиков. Для приема внутрь доступны цефалоспорины I – III поколений. В ряду от I к III поколению у цефалоспоринов отмечается расширение спектра действия, проявляющееся повышением активности против грам(-) бактерий при некотором уменьшении активности в отношении грам(+) микроорганизмов. Пероральные цефалоспорины отличаются хорошей переносимостью, наиболее частыми нежелательными лекарственными реакциями являются желудочно-кишечные расстройства — диарея, тошнота и рвота. Более тяжелые НЛР развиваются при лечении парентеральными цефалоспоринами. Необходимо также помнить о наличии перекрестных аллергических реакций между цефалоспоринами и пенициллинами [11].

Цефалексин — полусинтетический цефалоспорин I поколения для приема внутрь. Спектр антимикробной активности включает преимущественно грам(+) бактерии — стафилококки, стрептококки. Цефалексин обладает наименьшей антипневмококковой активностью среди пероральных цефалоспоринов и не должен рассматриваться как препарат для лечения пневмококковых инфекций. Цефалексин практически не активен против Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis — важнейших возбудителей респираторных инфекций. Большинство анаэробов устойчивы к цефалексину. Препарат неактивен против «атипичных» бактерий [1].

При приеме цефалексина возможны реакции со стороны ЖКТ: боль в области живота, сухость во рту, тошнота, рвота, диарея (редко — псевдомембранозный колит). Возможны аллергические реакции разной степени выраженности от сыпи до анафилактического шока. В редких случаях препарат может вызывать развитие интерстициального нефрита.

Показания к применению в амбулаторных условиях: стрептококковый тонзиллофарингит (альтернатива пенициллинам и макролидам при невозможности их применения); внебольничные инфекции кожи и мягких тканей легкой и средней степени тяжести [3, 11].

Цефуроксим аксетил — пероральный цефалоспорин II поколения. Активность против грам(+) бактерий сопоставима с цефалексином, при этом у цефуроксима лучше активность против грам(-) бактерий. Препарат более активен в отношении M. catarrhalis и Haemophilus spp. Большинство анаэробов и «атипичные» бактерии устойчивы к цефуроксиму. Препарат обладает высокой биодоступностью при совместном приеме с пищей. Создает высокие концентрации в органах и тканях дыхательных путей [1].

На фоне терапии препаратом возможны тошнота, рвота, диарея, грибковые поражения ЖКТ и половых органов, кожные сыпи и тяжелые аллергические реакции (вплоть до анафилактического шока), эозинофилия в крови и гемолитическая анемия.    

Показания к применению в амбулаторных условиях: острый средний отит, синусит, тонзиллит и фарингит; пневмония и обострение ХОБЛ; пиелонефрит и цистит; фурункулез, пиодермия и импетиго; лечение боррелиоза (болезни Лайма) в ранней стадии и профилактика поздних стадий данного заболевания у взрослых и детей старше 12 лет [3, 11].    

Цефиксим — цефалоспорин III поколения для приема внутрь. Цефиксим обладает хорошей активностью в отношении бета-гемолитических стрептококков группы А и В, ряда грам(-) бактерий, таких как N. gonorrhoeae, H. influenzae, M. catarrhalis, E. coli, Klebsiella spp. и Proteus spp. Стафилококки, энтерококки и листерии устойчивы к препарату. Цефиксим обладает невысокой природной активностью против S. pneumoniae и не должен рассматриваться в качестве препарата выбора при лечении инфекций с предполагаемой или подтвержденной пневмококковой этиологией. Необходимо отметить, что препарат также не активен против большинства анаэробов [1, 11].

Биодоступность цефиксима в капсулах составляет 40%, а в виде суспензии достигает 52%. Совместный прием с пищей или антацидами не оказывает значимого влияния на фармакокинетику препарата.

Цефиксим вызывает достаточно большое число НЛР: тошноту, рвоту, диарею, боль в животе, повышение уровня печеночных ферментов, кандидоз ЖКТ. Возможны аллергические реакции в виде крапивницы, кожного зуда, эозинофилии, лекарственной лихорадки [2].

Показания к применению в амбулаторных условиях: стрептококковый тонзиллит и фарингит; синуситы; острый бронхит; обострение хронического бронхита; острый средний отит; неосложненные инфекции мочевыводящих путей; неосложненная гонорея; шигеллез [3, 11].

Хинолоны/фторхинолоны

Норфлоксацин является фторхинолоном II поколения. Препарат обладает активностью против грам(-) бактерий, преимущественно представителей семейства Enterobacteriaceae. Активность против грам(+) бактерий у норфлоксацина относительно невысокая. К препарату малочувствительны большинство стрептококков (в том числе пневмококки), энтерококки, хламидии, микоплазмы. Необходимо отметить, что большинство анаэробов устойчивы к норфлоксацину [11].

Норфлоксацин создает высокие концентрации лишь в органах мочеполового тракта, малого таза и ЖКТ.

Для препарата характерны следующие нежелательные лекарственные реакции: тошнота, рвота, боль в животе, диарея, головная боль, головокружение, бессонница, кожный зуд, крапивница, кандидоз. Норфлоксацин вызывает торможение развития хрящевой ткани у неполовозрелых животных, поэтому он, как и все фторхинолоны, противопоказаны беременным и кормящим матерям; в редких случаях возможно развитие тендинитов (воспаление сухожилий, особенно ахилловых), что при физической нагрузке может вести к их разрывам; удлинение интервала QT на электрокардиограмме, что может провоцировать развитие желудочковых аритмий; фотодерматиты [1, 2].

Показания к применению в амбулаторных условиях: цистит, пиелонефрит*; цервицит, хронический бактериальный простатит; бактериальный гастроэнтерит (сальмонеллез, шигеллез); профилактика рецидивов инфекций мочевыводящих путей; профилактика диареи путешественников [3, 11].

* — по сообщению Европейского медицинского агентства препарат не должен назначаться для лечения острого и хронического пиелонефрита в связи с тем, что на сегодняшний польза от его применения по данному показанию не превышает риск.

Ципрофлоксацин: относится к фторхинолонам II поколения. В отличие от норфлоксацина более активен против ряда грам(-) и грам(+) бактерий. Ципрофлоксацин обладает наибольшей активностью in vitro против синегнойной палочки среди всех фторхинолонов. Наряду с этим препарат активен против M. tuberculosis и легионелл [11].

Ципрофлоксацин обладает высокой биодоступностью (около 80%) и создает высокие концентрации в крови и тканях при приеме внутрь, также препарат хорошо проникают в различные органы и ткани: легкие, почки, простату.

При приеме ципрофлоксацина возможно развитие следующих нежелательных лекарственных реакций: тошнота, рвота, боль в животе, диарея, головная боль, головокружение, бессонница, кожный зуд, крапивница, кандидоз. Ципрофлоксацин вызывает торможение развития хрящевой ткани у неполовозрелых животных, поэтому он, как и все фторхинолоны, противопоказаны беременным и кормящим матерям; в редких случаях возможно развитие тендинитов (воспаление сухожилий, особенно ахилловых), что при физической нагрузке может вести к их разрывам; удлинение интервала QT на электрокардиограмме, что может провоцировать развитие желудочковых аритмий; фотодерматиты [1, 2].

Показания к применению в амбулаторных условиях: инфекции почек и/или мочевыводящих путей; инфекции половых органов, включая аднексит, простатит; инфекции кожи и мягких тканей; инфекции костей и суставов; возможно использование препарата при лечении инфекций дыхательных путей, вызванных грам(-) микроорганизмами. Не является препаратом выбора для лечения внебольничных инфекций дыхательных путей [3, 11].

Левофлоксацин относится к III поколению фторхинолонов, проявляет высокую активность против грам(-) и грам(+) микроорганизмов, включая стафилококки и пневмококки, и атипичных микроорганизмов – хламидий, микоплазм и легионелл. Левофлоксацин является представителем респираторных фторхинолонов, поэтому он может использоваться в лечении инфекций дыхательных путей, однако у пациентов без факторов риска при инфекциях дыхательных путей препаратами выбора являются пенициллины или «современные» макролиды (азитромицин, кларитромицин) [11].

Препарат обладает высокой биодоступностью (около 99%) и создает высокие концентрации во многих органах и тканях, включая дыхательные пути.

При приеме левофлоксацина возможно развитие тошноты, рвоты, боли в животе, диареи, головной боли, головокружения, бессонницы. Могут возникать аллергические реакции — кожный зуд, крапивница, крайне редко – анафилактический шок. Как и для других фторхинолонов характерны хондро- и артропатии, фототоксические реакции. Возможно удлинение интервала QT на электрокардиограмме, что может провоцировать развитие желудочковых аритмий [1, 2].

Показания к применению в амбулаторных условиях: острый синусит; обострение ХОБЛ; внебольничная пневмония; неосложненные инфекции мочевыводящих путей; осложненные инфекции мочевыводящих путей (включая пиелонефрит); хронический бактериальный простатит; инфекции кожных покровов и мягких тканей [3, 11].

Моксифлоксацин — представитель фторхинолонов IV поколения. Превосходит фторхинолоны II поколения по активности против пневмококков (включая штаммы, устойчивые к пенициллину и макролидам) и атипичных патогенов (хламидии, микоплазмы). В отличие от всех других фторхинолонов хорошо действует на неспорообразующие анаэробы, в том числе на B. fragilis. Несколько уступает ципрофлоксацину по активности в отношении грамотрицательных бактерий семейства Enterobacteriaceae и синегнойной палочки [11].

Моксифлоксацин обладает высокой биодоступностью (выше 90%), препарат создает высокие концентрации во многих в органах и тканях.

Нежелательные лекарственные реакции: тошнота, диарея, грибковая суперинфекция, возможны различные по тяжести аллергические реакции — от сыпи до анафилактического шока. Со стороны ЦНС — головная боль, головокружение, периферическая полинейропатия, судороги. Возможна преходящая потеря зрения. Со стороны сердечнососудистой системы — удлинение интервала QT, аритмии, тахикардия, крайне редко — остановка сердца. Как и для других фторхинолонов характерны хондро- и артропатии, фототоксические реакции [1, 2].

Показания к применению в амбулаторных условиях: острый синусит; обострение ХОБЛ; внебольничная пневмония (в т.ч. вызванная штаммами микроорганизмов с множественной резистентностью к антибиотикам); неосложненные инфекции кожи и мягких тканей; осложненные инфекции кожи и подкожных структур (включая инфицированную диабетическую стопу); неосложненные воспалительные заболевания органов малого таза (в т.ч. сальпингиты и эндометриты) [3, 11].

Макролиды

Макролиды активны в отношении стафилококков, стрептококков (включая пневмококки и пиогенный стрептококк). Важной особенностью макролидов является высокая активность в отношении внутриклеточных возбудителей (микоплазмы, хламидии, легионеллы). Также макролиды действуют на моракселлы, листерии, спирохеты. Необходимо отметить, что азитромицин превосходит другие макролиды по активности в отношении одного из ведущих возбудителей инфекций дыхательных путей — H. influenzae. Большинство анаэробов устойчивы к макролидам. Микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae, часто вызывающие инфекции мочевых путей, устойчивы к макролидам. Макролиды обладают благоприятным профилем безопасности и хорошей переносимостью. Они не вызывают гемато-, нефротоксичности, развития хондро- и артропатий, не обладают токсическим влиянием на ЦНС и не вызывают фотосенсибилизации. Тяжелые НЛР, такие как анафилактические реакции, тяжелые токсико-аллергические синдромы встречаются крайне редко. НЛР при применении макролидов в подавляющем большинстве случаев представляют собой функциональные изменения со стороны различных органов и систем, являются обратимыми и купируются после завершения лечения макролидами [12].

Кларитромицин обладает сходным с эритромицином спектром антимикробной активности, однако in vitro в отношении H. influenzae кларитромицин в 2 раза менее активен. Необходимо отметить высокую природную активность кларитромицина в отношении H. pylori и Mycobacterium avium [2].

Препарат является ингибитором цитохрома Р450 и способен вступать в клинически значимые лекарственные взаимодействия с другими лекарственными средствами (статины, противогрибковые препараты, антиаритмики и т.д.), что может сопровождаться развитием тяжелых НЛР.  

Наиболее часто при применении кларитромицина возникают реакции в виде тошноты, рвоты, диареи, боли в области живота, извращения вкуса. Возможно повышение уровня печеночных ферментов, гепатит (холестатический или гепатоцеллюлярный). Редко могут возникать аллергические реакции. Со стороны сердечнососудистой системы — аритмии, удлинение интервала QT, остановка сердца [1, 2].

Показания к применению в амбулаторных условиях: бронхит, пневмония; фарингит, синусит; фолликулит, воспаление подкожной клетчатки, рожа; инфекции, вызванные нетуберкулезными микобактериями; эрадикация Нelicobacter pylori и снижение частоты рецидивов язвы двенадцатиперстной кишки; одонтогенные инфекции [3, 11].

Азитромицин обладает более высокой активностью in vitro в отношении грам(-) бактерий по сравнению с другими макролидами, наряду с этим он высокоактивен против нетуберкулезных микобактерий и некоторых паразитов (Toxoplasma gondii). По данным ряда зарубежных исследований in vitro азитромицин в 4 раза более активен в отношении H. influenzae и M. catarrhalis по сравнению с эритромицином и кларитромицином [1, 2, 11].

Отличительными особенностями азитромицина являются: наиболее длительный среди всех макролидов период полувыведения (72 часа), позволяющий проводить терапию большинства инфекционных заболеваний короткими курсами (3-5 дней) с однократным приемом в сутки; высокие тканевые и внутриклеточные концентрации (в десятки раз выше, чем в плазме крови), определяющие высокую клиническую эффективность лечения. Азитромицин практически не ингибирует активность цитохрома Р450, поэтому риск потенциально опасных лекарственных взаимодействий при его применении значительно ниже, чем у 14-членных макролидов [2].

Азитромицин обычно хорошо переносится и реже, чем другие макролиды, вызывает реакции со стороны ЖКТ — тошноту, рвоту и диарею. Необходимо отметить, что азитромицин обладает наименее выраженным негативным влиянием на состав микрофлоры кишечника. При приеме препарата может отмечаться головная боль, крайне редко могут возникать нетяжелые аллергические реакции. Редко возможно повышение уровня печеночных ферментов. Со стороны сердечнососудистой системы могут быть ощущение сердцебиения, тахикардия [2].  

Показания к применению в амбулаторных условиях: фарингит/тонзиллит, синусит, средний отит; острый бронхит, обострение ХОБЛ, пневмония, в т.ч. вызванные атипичными возбудителями; акне вульгарис средней тяжести, рожа, импетиго, вторично инфицированные дерматозы; начальная стадия болезни Лайма (боррелиоз) — мигрирующая эритема (erythema migrans); инфекции мочеполовых путей, вызванные Chlamydia trachomatis (уретрит, цервицит) [3, 11].

Джозамицин: активность препарата против большинства грам(+) аэробных и анаэробных бактерий сопоставима с другими макролидами, менее активен против гемофильной палочки по сравнению с азитромицином и кларитромицином. Равно как и другие макролиды, джозамицин хорошо проникает внутрь клеток, наиболее выраженная аккумуляция данного антибиотика отмечается в альвеолярных макрофагах, нейтрофилах и моноцитах [12].

Джозамицин может вызывать следующие нежелательные лекарственные реакции: потеря аппетита, тошнота, рвота, диарея (возможно развитие псевдомембранозного колита), повышение уровня печеночных ферментов, преходящее нарушение слуха. Редко могут возникать аллергические реакции.

Показания к применению в амбулаторных условиях: фарингит, тонзиллит, паратонзиллит, ларингит, средний отит, синусит; дифтерия (дополнительно к лечению дифтерийным антитоксином); скарлатина (при гиперчувствительности к пенициллину); острый бронхит, обострение ХОБЛ, внебольничная пневмония, включая вызванную атипичными возбудителями; коклюш; пситтакоз; гингивит, перикоронит, периодонтит, альвеолит, альвеолярный абсцесс; блефарит, дакриоцистит; фолликулит, фурункул, фурункулез, абсцесс, акне, лимфангит, лимфаденит, флегмона, панариций, раневые /в т.ч. послеоперационные/ и ожоговые инфекции; сибирская язва; рожа (при гиперчувствительности к пенициллину); уретрит, цервицит, эпидидимит, простатит, вызванные хламидиями и/или микоплазмами; венерическая лимфогранулема; сифилис (при гиперчувствительности к пенициллину) [3, 11].

Тетрациклины

Доксициклин обладает широким спектром антимикробной активности, но в настоящее время у большинства микроорганизмов отмечается высокий уровень приобретенной резистентности к данному препарату. Доксициклин сохраняет высокую активность в отношении хламидий, микоплазм, легионелл, спирохет, лептоспир, боррелий, риккетсий, возбудителей чумы и холеры, Plasmodium falciparum и некоторых анаэробов (клостридии (кроме С. difficile), фузобактерии) [11].

Препарат обладает высокой биодоступностью (около 100%), прием пищи не оказывает значимого влияния на степень адсорбции препарата. Доксициклин создает высокие концентрации во многих органах и тканях, за исключением ЦНС, хорошо проникает внутрь клеток [1].

Доксициклин наиболее часто вызывает НЛР со стороны ЖКТ, которые включают как диспепсические и диспептические явления, так и специфические НЛР — изменение окраски зубной эмали, эзофагит и язвы пищевода, кандидозные поражения ЖКТ, в редких случаях — развитие острого панкреатита. При назначении доксициклина возможны гематотоксические реакции. Общим свойством тетрациклинов является их катаболическое действие, угнетение белкового обмена, развитие фотосенсибилизации (чаще при применении доксициклина), а также развитие тубулярного некроза при использовании просроченных препаратов. Доксициклин также может вызывать НЛР со стороны ЦНС, проявляющиеся головокружением, головной болью, сонливостью, светобоязнью, диплопией и отеком диска зрительного нерва. Наиболее тяжелыми НЛР при использовании доксициклина являются синдром Стивенса-Джонсона, сывороточноподобный синдром, а также моноорганная недостаточность (почечная или печеночная) [1, 2].  

Показания к применению в амбулаторных условиях: бактериальный простатит, уретрит, урогенитальный микоплазмоз, острый орхиэпидидимит; эндометрит, эндоцервицит и сальпингоофорит (в составе комбинированной терапии); урогенитальный хламидиоз, сифилис у пациентов с непереносимостью пенициллинов, паховая гранулема, венерическая лимфогранулема; инфекции ЖКТ (диарея путешественников); инфекции после укуса животных, тяжелая угревая болезнь (в составе комбинированной терапии); легионеллез, болезнь Лайма (I стадия — erythema migrans), актиномикоз, пситтакоз, орнитоз, коклюш; инфекционные заболевания глаз, в составе комбинированной терапии – трахома; профилактика инфекционных осложнений после аборта; профилактика малярии, вызванной Plasmodium falciparum, при кратковременных путешествиях (менее 4 мес.) на территории, где распространены штаммы, устойчивые к хлорохину и/или пириметамин-сульфадоксину [3, 11].