Мифы АБТ

Еще одной особенностью АБП является высокая частота их нерационального использования, которая может достигать 50%. При этом нерациональное использование данной группы лекарственных препаратов приводит к росту антибиотикорезистентности. Довольно часто ошибки в назначении АБП обусловлены распространенными во врачебной среде заблуждениями. Наиболее распространенные заблуждения приведены ниже [1] .

«АБП должны назначаться не менее, чем на 10-14 дней»

В настоящее время в клинической практике доступны АБП, которые в многочисленных клинических исследованиях доказали свою высокую эффективность при назначении короткими курсами или даже однократно. Наиболее показательными примерами являются азитромицин (3-5-дневные курсы при внебольничных инфекциях дыхательных путей, однократное использование при неосложненной хламидийной инфекции), фосфомицин трометамол (однократное применение при неосложненном цистите), фторхинолоны (3-дневный курс при неосложненном цистите) [2].

Важно понимать, что нет необходимости продолжать антибиотикотерапию до полного исчезновения симптомов заболевания, так как после эрадикации возбудителя инфекции симптомы, как правило, сохраняются в течение нескольких дней. Например, при внебольничной пневмонии может сохраняться субфебрильная температура (37,0-37,5⁰С), которая при отсутствии других признаков бактериальной инфекции может быть проявлением неинфекционного воспаления или постинфекционной астении (вегетативной дисфункции) и не является показанием для продолжения антибактериальной терапии или замены АБП, также в течение 1-2 месяцев на рентгенограмме могут сохраняться остаточные изменения, что тоже не является показанием к повторному назначению АБП [2] .

«Для предотвращения развития устойчивости возбудителя к АБП препарат необходимо менять каждые 5-7 дней»

Через 48-72 часа от начала антибиотикотерапии необходимо проводить оценку эффективности лечения, при ее отсутствии АБП необходимо заменить, не дожидаясь 5 дней. Если же препарат эффективен, то нет необходимости в его замене на 5-7 день, а при такой смене или незавершенном курсе антибиотикотерапии как раз и повышается риск формирования антибиотикорезистентности у микроорганизмов.

«Есть сильные и слабые антибиотики»

Не бывает «сильных» и «слабых» антибиотиков, АБП могут различаться по спектру активности — есть препараты широкого и узкого спектров, а при необоснованном назначении (например, при вирусной инфекции) даже препарат с широким спектром активности будет неэффективным, и врач может отнести его к разряду «слабых» или «неработающих» препаратов. Рациональный выбор АБП помогает лечить многие инфекции препаратами, не обладающими сегодня (в силу формирования к ним устойчивости у бактерий) широким спектром антимикробной активности. Например, несмотря на 60-летнюю историю применения в клинической практике, пенициллин до сих пор сохраняет высокую активность против бета-гемолитического стрептококка группы А (БГСА, S. pyogenes), который вызывает тонзиллофарингит, скарлатину, рожистое воспаление, стрептодермии. Соответственно, для лечения этих инфекций может назначаться бензилпенициллин (или феноксиметилпенициллин), а не АБП с более широким спектром активности. Необходимо помнить, что неоправданно широкое назначение «новых» АБП при сохранении чувствительности к «старым» препаратам может привести к неблагоприятным последствиям с точки зрения возникновения и распространения антибиотикорезистентности [3].

«Антибиотики токсичны, и их применение требует обязательного назначения препаратов „прикрытия“»

Не только среди населения, но и во врачебной среде до сих пор бытует мнение, что антибиотики токсичны, они угнетают иммунитет, поэтому вместе с АБП необходимо назначать антигистаминные ЛС, препараты, влияющие на иммунитет, витамины и т.д. Вполне возможно, данное заблуждение появилось на заре антимикробной терапии, когда даже в амбулаторных условиях широко использовались хлорамфеникол, аминогликозиды, сульфаниламиды, тетрациклины, обладающие неблагоприятным профилем безопасности и способные вызывать довольно тяжелые НЛР. Сегодня врачам доступно большое количество эффективных и безопасных АБП, не обладающих вышеперечисленными негативными эффектами, а для некоторых классов АБП (макролиды) характерно благоприятное действие на иммунную систему [4].

Также необходимо отметить, что в настоящее время нет убедительных доказательств того, что антигистаминные препараты предотвращают развитие аллергических реакций при использовании АБП. Часто имеет место совместное назначение АБП с противогрибковыми препаратами для профилактики грибковых осложнений. Следует подчеркнуть, что при недлительном применении современных АБП у пациентов без иммунодефицита риск грибковой суперинфекции минимален, и одновременное назначение антимикотиков не приносит пользы, а приводит лишь к удорожанию лечения и может повышать риск развития тяжелых НЛР за счет лекарственных взаимодействий.       

Необходимо отметить, что эффективность широко применяемых в России препаратов, таких, как полиоксидоний, анаферон, тимоген, тималин, амиксин и др., не доказана в качественных клинических исследованиях [5].

«Антибиотики вызывают дисбактериоз, поэтому при их назначении необходимо восстанавливать кишечную микрофлору»

Действительно, АБПспособны влиять на состав микрофлоры кишечника, причем в большей степени «страдает» микрофлора полости рта и кишечника. Однако в подавляющем большинстве случаев при применении АБП изменения количественного и качественного состава микрофлоры клинически не проявляются, не требуют коррекции и проходят самостоятельно. В ряде случаев может возникать антибиотик-ассоциированная диарея, требующая назначения соответствующего лечения, которое должно прежде всего основываться на клинической картине и результатах лабораторных исследований (в частности, на выявлении C.difficile или ее токсинов) [6].

«Антибиотики необходимо применять для санации очагов инфекции»

Необходимо помнить, что выделение золотистых стафилококков с задней стенки глотки, из полости носа или с кожных покровов не является показанием к назначению антибиотиков. Сегодня лечение носителей данного микроорганизма показано в том случае, когда установлено, что носитель MRSA(пациент или медицинский работник) явился источником вспышки нозокомиальной инфекции в стационаре. То же самое относится и к бессимптомной бактериурии, которая в большинстве случаев не требует лечения, за исключением беременных пациентов, которым планируется проведение оперативного вмешательства на органах мочевыводящей системы.

Следует признать нерациональной распространенную практику назначения противогрибковыхпрепаратовпациентам без иммунодефицита и признаков инфекции при выделении у них из полости рта, влагалища или мочевых путей грибов рода Сandida, данная ситуация в большинстве случаев расценивается как бессимптомное носительство и не требует лечения [7].

«Внутриполостное, интраартериальное, эндолимфатическое введение препарата обеспечивает наилучший лечебный эффект»

При нетяжелых поверхностных инфекцияхнет необходимости в системной антибиотикотерапии. Так, местное применение АБП оправдано при поверхностных бактериальных и грибковых инфекциях кожи (например, применение крема с клиндамицином при эритразме или местное использование противогрибковых препаратов при поверхностных микозах), бактериальном вагинозе, кандидозном вульвовагините, конъюнктивите, наружном отите. При этом следует помнить, что не следует использовать местно АБП в формах для системного применения (в/в, в/м). Многочисленными исследованиями установлено, что большая часть препарата разрушается в результате взаимодействия с продуктами распада тканей, бактериальными токсинами и ферментами. При местном применении системных АБП в очаге инфекции не создаютсянеобходимые концентрации препарата, что приводит к формированию антибиотикорезистентности у микроорганизмов.При местном применении АБП может происходить селекция резистентных штаммов, в связи с чем нежелательно местно использовать препараты, использующиеся и для системной терапии (например, мазь с гентамицином). Предпочтение следует отдать антисептикам или антибиотикам, не применяющимся (или редко применяющимся) системно, например, мупироцину и полимиксину.

Следует подчеркнуть, что внутриполостное введение антибиотиков является необоснованным, например, введение АБП в полости околоносовых пазух при синусите, внутриплевральное введение при плеврите, эндолюмбальное введение АБП при инфекциях ЦНС. Необходимо отметить, что аэрозольное введение АБП обосновано лишь при лечении ИДП, вызванных Pseudomonas aeruginosa, при муковисцидозе (использование колистиметата натрия ингаляционно).       

Правильно назначенные современные АБП (пенициллины, цефалоспорины, макролиды и др.) хорошо проникают в органы и ткани и создают в них достаточные терапевтические концентрации, поэтому нет необходимости вводить их непосредственно в очаг инфекции. При внутриполостном или эндолимфатическом введении антибиотиков невозможно прогнозировать их фармакокинетику, и концентрации препарата в очаге инфекции и в сыворотке крови оказываются крайне вариабельными у различных пациентов. При этом концентрации могут быть как субтерапевтическими (что приводит к неэффективности терапии и риску развития резистентности у возбудителей), так и токсическими (с развитием тяжелых НЛР у пациентов). Кроме того, само по себе внутриполостное, интраартериальное и эндолимфатическое введение препаратов является достаточно сложной инвазивной процедурой, способной привести к целому ряду серьезных осложнений у пациента, поэтому от таких методов «доставки» антибиотиков в очаг инфекции следует отказаться [1-7] .