Принципы и особенности антибактериальной терапии
- Определить необходимость назначения антибактериального препарата: за исключением случаев антибиотикопрофилактики показанием для назначения АБП является подтвержденная или предполагаемая бактериальная инфекция. Важно помнить, что некоторые инфекции дыхательных путей, как правило, имеют вирусную этиологию – ринит, ларингит, фарингит, трахеит, острый бронхит, и в данных ситуациях назначение АБП не показано. Для подтверждения бактериальной инфекции рекомендуется использовать лабораторные методы обследования. Так, в пользу бактериальной этиологии заболевания свидетельствуют: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение уровня С-реактивного белка и прокальцитонина. Для диагностики бактериальных инфекций в амбулаторной практике также могут быть полезны следующие тесты:
- Стрептатест – диагностическая система для быстрого (в течение 5 минут) определения β-гемолитического стрептококка группы Ав мазке с задней стенки глотки, помогает в определении этиологии тонзиллофарингита;
- Экспресс-тесты для определения антигенов pneumoniae и L. pneumophila в моче, помогают определить этиологию пневмонии;
- Урикульт – погружные слайды с питательными средами, предназначенными для определения бактерий, вызывающих ИМП. Через 16-24 часа позволяет определить степень бактериурии в диапазоне 103 – 107 КОЕ/мл.
- Определить время начала антимикробной терапии. АБП должны назначаться незамедлительно в следующих ситуациях: наличие у пациента тяжелой сопутствующей патологии или тяжелое течение заболевания; подозрение на жизнеугрожающую инфекцию (тяжелая пневмония, бактериальный менингит, сепсис и т.д.); высокий риск развития осложнений. В ситуациях, когда возможна как бактериальная, так и вирусная этиология заболевания, у пациентов без тяжелой сопутствующей патологии и низком риске осложнений возможно отсроченное назначение АБП.
- Определить потенциальных возбудителей инфекции. В амбулаторных условиях АБП назначаются в большинстве случаев эмпирически с учетом данных о том, какие микроорганизмы наиболее часто вызывают те или иные инфекционные заболевания. Спектр возбудителей инфекции зависит от:
- от локализации инфекции (ИМП – грам(-) бактерии из семейства Enterobacteriaceae; внебольничные инфекции дыхательных путей – S. pneumoniae, influenzae и M. catarrhalis; инфекции кожи и мягких тканей – грам(+) кокки);
- возраста пациента (например, у детей первых 6 месяцев жизни внебольничная пневмония может вызываться энтеробактериями, стафилококками, хламидиями, уреаплазмами и Pneumocystis jiroveci);
- эпидемиологических особенностей (внебольничная инфекция или нозокомиальная, предшествующее использование АБП, вакцинация и т.д.).
- Выбор АБП должен осуществляться с учетом фармакокинетических и фармакодинамических характеристик препарата. Препарат должен хорошо проникать в очаг инфекции и создавать в нем высокие концентрации, превышающие величину минимальной подавляющей концентрации (МПК) возбудителя. Также АБП должен обладать высокой природной активностью против потенциальных возбудителей инфекции.
- При выборе АБП необходимоучитыватьлокальную ситуацию с антибиотикорезистентностью наиболее значимых возбудителей и учитывать наличие у пациента риска инфицирования резистентными возбудителями. На сегодняшний день важное значение приобретают эпидемиологические микробиологические исследования, которые позволяют определить уровень антибиотикорезистентности наиболее значимых возбудителей инфекционных заболеваний и выделить наиболее активные invitroАБП (однако не установлена четкая корреляция между значениями МПК антибиотиков in vitro и показателями микробиологической эффективности терапии). Например, по данным исследования ПеГАС в отношении пневмококка в России наиболее активными пероральными АБП являются аминопенициллины, макролиды, респираторные фторхинолоны, при этом, выявлен высокий уровень резистентности к ко-тримоксазолу и тетрациклину, что ограничивает применение этих АБП для эмпирической терапии инфекций пневмококковой этиологии. Необходимо отметить, что к факторам риска инфицирования антибиотикорезистентными возбудителями относятся госпитализация или прием АБП в течение предшествующих 3 месяцев; пребывание в домах длительного ухода; дети младшего возраста, посещающие дошкольные учреждения; лечение гемодиализом.
- В амбулаторной практике необходимо назначать пероральные АБП, обладающие хорошей переносимостью, благоприятным профилем безопасности и имеющие удобный режим дозирования. Не следует назначать в амбулаторных условиях потенциально токсичные АБП (сульфаниламиды, хлорамфеникол, аминогликозиды) и препараты, обладающие плохой переносимостью. Также режим дозирования препарата должен быть удобным для пациента, чем меньше кратность назначения препарата и короче курс лечения, тем более высокой будет комплаентность. Так, если препарат необходимо принимать 1 раз в сутки, то комплаентность достигает 84%, при увеличении кратности приема до 3 и 4 раз в сутки она снижается до 59% и 39%, соответственно. В настоящее время одним из наиболее «удобных» для применения в амбулаторных условиях АБП является азитромицин, который назначается 1 раз в сутки коротким курсом 3-5 дней, в то время как большинство препаратов, обладающих с ним сопоставимой эффективностью, назначаются 2-3 раза в сутки на протяжении 7-10 суток.
- Необходимо учитывать особенности пациента – аллергоанамнез, возраст (например, фторхинолоны противопоказаны пациентам до 18 лет), массу тела, наличие сопутствующих заболеваний, сопутствующую лекарственную терапию. Также нужно помнить о том, что при беременности и грудном вскармливании запрещены к применению многие АБП.
- Избегать необоснованного профилактического назначения антигистаминных, противогрибковых препаратов и иммуномодуляторов. В настоящее время доказано, что профилактическое использование антигистаминных и противогрибковых препаратов при назначении АБП (терапия «прикрытия») является необоснованным и не рекомендуется в большинстве случаев.
- Через 48-72 часа от начала лечения необходимо оценить эффективность антимикробной терапии. Оценка эффективности терапии может быть произведена ранее 48 часов при ухудшении состояния пациента, развитии НЛР, уточнении этиологии заболевании. При неэффективности терапии необходимо решить вопрос о замене АБП или назначении комбинированной терапии.
- Выбрать оптимальную длительность антимикробной терапии. В настоящее время вопрос о длительности антимикробной терапии до конца не решен. Так, средняя длительность антибактериальной терапии при неосложненных ИМП составляет 3-5 дней, при внебольничной пневмонии – 5-7 суток, стрептококковый тонзиллофарингит – 10 дней (азитромицин – 3-5 дней). Для большинства инфекций длительность антибактериальной терапии составляет 7-10 суток.
OCEAN-SUMcons-INBLx-040215-xEL-500-030216