Классификация АБП

В настоящее время существует большое количество классификаций АБП. Так,по происхождению АБП могут быть природными (пенициллин, феноксиметилпенициллин, спирамицин), полусинтетическими (амоксициллин, оксациллин) и синтетическими (сульфаниламиды). Однако в настоящее время такое деление в определенной мере становится условным в связи с тем, что некоторые природные антибиотики (хлорамфеникол) получают путем синтеза, а препараты, называемые антибиотиками (например, фторхинолоны), являются продуктами химического синтеза.  

По спектру антимикробной активности

По спектру антимикробной активности АБП подразделяют на препараты с широким спектром активности: активны против грам(+), грам(-) микроорганизмов, анаэробов (фторхинолоны, цефалоспорины II-V поколений, карбапенемы) и на препараты с узким спектром: имеют ограниченный спектр антимикробной активности против определенных видов микроорганизмов. Например, гликопептиды (ванкомицин) активны против грам(+) микроорганизмов, полимиксины – только против грам(-) бактерий, а нитроимидазолы обладают активностью лишь в отношении анаэробов и простейших.    

Рисунок 1. Классификация АБП по спектру антимикробной активности.

Необходимо особо подчеркнуть, что спектр антимикробной активности может изменяться с течением времени в связи с приобретением микроорганизмами устойчивости к АБП. Например тетрациклины, которые после появления в клинической практике были активны в отношении большинства бактериальных патогенов, сегодня потеряли большую часть своего спектра активности вследствие развития приобретенной устойчивости у пневмококков, стафилококков, гонококков, энтеробактерий. Аналогичная ситуация произошла и с пенициллином, рост устойчивости бактерий к которому привел к тому, что этот антибиотик утратил свое значение в лечении большинства инфекций.  

В зависимости от типа действия

В зависимости от типа действия АБП подразделяются на бактерицидные, вызывающие гибель микроорганизмов, и бактериостатические, которые останавливают их размножение (рисунок 2).

Рисунок 2. Классификация АБП по типу действия.

Необходимо также учитывать то, что одни и те же АБП могут оказывать как бактерицидное, так и бактериостатическое действие. Это зависит от вида микроорганизма, концентрации препарата и длительности экспозиции. Например, ванкомицин в отношении стрептококков и энтерококков оказывает бактериостатическое действие, а в отношении стафилококков – бактерицидное. Макролиды, как правило, обладают бактериостатическим действием, однако азитромицин в отношении целого ряда грам(-) (M.catarrhalis,H.influenza,E.coli, Klebsiellapneumoniae)микроорганизмов может проявлять бактерицидный эффект.

Разделение АБП на бактерицидные и бактериостатические имеет важное практическое значение. Во-первых, бактериостатические АБП, как правило, начинают действовать медленнее, по сравнению с бактерицидными. Во-вторых, при наличии нарушений иммунитета у пациента эффект бактериостатических АБП может быть недостаточным. Это обусловлено тем, что бактериостатические АБП ингибируют размножение микроорганизмов, а иммунная система сама справляется с инфекцией. В связи с этим именно бактерицидные АБП являются препаратами выбора при лечении тяжелых инфекций или у пациентов с нарушениями иммунитета. Однако такие бактериостатические АБП, как макролиды, обладают иммуномодулирующими и иммуностимулирующими эффектами [1, 2].

По механизму действия

По механизму действия АБП подразделяются на следующие группы:

1. ингибиторы синтеза клеточной стенки: в то время как клетки человека не имеют клеточных стенок, эта структура имеет решающее значение для жизнедеятельности бактерий. Поэтому препараты, мишенью действия которых является клеточная стенка, избирательно уничтожают бактерии, содержащие ее в своей структуре. К таким препаратам относятся бета-лактамы, гликопептиды;
2. ингибиторы функционирования клеточной мембраны: клеточная мембрана отделяет содержимое любой клетки от внешней среды, обеспечивая её целостность, также она регулирует обмен между клеткой и средой. Поскольку эта структура встречается как в бактериальных, так и человеческих клетках, то действие АБП, точкой приложения которых является клеточная мембрана, часто является низкоселективным и может вызывать токсические эффекты для макроорганизма. Примеры: полимиксин В и колистин;
3. ингибиторы синтеза белка: некоторые АБП способны связываться с 30S или 50S субъединицами бактериальных рибосом, что приводит к нарушению метаболизма бактериальной клетки, вызывая ее гибель (бактерицидное действие) или ингибирование роста и размножения (бактериостатическое действие). Примеры: аминогликозиды, макролиды, линкозамиды, хлорамфеникол, тетрациклины;
4. ингибиторы синтеза нуклеиновых кислот: ДНК и РНК являются ключевыми компонентами в репликации всех живых форм, и бактерий в том числе. Некоторые АБП избирательно связываются с ферментами бактериальных клеток, нарушая тем самым синтез ДНК или РНК. Примеры: хинолоны/фторхинолоны, нитроимидазолы, рифампицин;
5. ингибиторы других метаболических процессов: другие АБП действуют на отдельные процессы, необходимые для жизнедеятельности микроорганизмов. Так сульфаниламиды и триметоприм нарушают метаболизм фолиевой кислоты, необходимой для синтеза ДНК.        

 

Характеристика отдельных классов АБП, наиболее часто используемых в амбулаторных условиях

 

БЕТА-ЛАКТАМНЫЕ АНТИБИОТИКИ

К β-лактамным антибиотикам (β-лактамам), которые объединяет наличие в структуре β-лактамного кольца, относятся пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы и монобактамы, обладающие бактерицидным действием. Сходство химической структуры предопределяет одинаковый механизм действия всех β-лактамов (нарушение синтеза клеточной стенки бактерий), а также перекрестную аллергию к ним у некоторых пациентов.

 

Пенициллины, цефалоспорины и монобактамы чувствительны к гидролизующему действию особых ферментов - β-лактамаз, вырабатываемых рядом бактерий. Карбапенемы характеризуются значительно более высокой устойчивостью к β-лактамазам.

 

С учетом высокой клинической эффективности и низкой токсичности β-лактамные, антибиотики составляют основу антимикробной химиотерапии на современном этапе, занимая ведущее место при лечении большинства инфекций.

 

Пенициллины

Пенициллины являются первыми представителями антибиотиков и применяются в клинической практике в течение последних 70 лет. По механизму действия пенициллины – бактерицидные АБП, мишенью действия которых являются пенициллиносвязывающие белки (ПСБ) клеточной стенки бактерий. Взаимодействие пенициллинов с ПСБ приводит к прекращению синтеза пептидогликана и гибели бактерий.

Пенициллины характеризуются низкой токсичностью и хорошей переносимостью, препараты из данной группы наряду с некоторыми макролидами (азитромицин) являются препаратами выбора при лечении инфекций у беременных женщин.

Пенициллины обладают сходным спектром антимикробной активности, который включает в себя грам(+) микроорганизмы Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Bacillus spp., Enterococcus spp. У энтерококков есть определенные различия по чувствительности к пенициллинам – штаммы E. faecalis, как правило, сохраняют чувствительность, а E. faecium в большинстве случаев – резистентны к данному классу АБП. Большинство стафилококков за счет приобретенной резистентности (выработка бета-лактамаз) устойчивы к природным пенициллинам. Пенициллины высокоактивны против Listeria monocytogenes, коринебактерий (C. diphtheriae). Среди грам(-) бактерий к пенициллинам чувствительны Neisseria spp. (в РФ отмечается высокий уровень устойчивости гонококков к пенициллинам), P.multocida и H.ducreyi. Пенициллины активны против ряда анаэробов - Peptostreptococcus spp., Clostridium spp., наряду с этим, бактероиды (включая B. fragilis) устойчивы к ним. Необходимо отметить, что пенициллины не активны против внутриклеточных микроорганизмов – хламидий, микоплазм, легионелл [1, 2].

В настоящее время при лечении инфекций в амбулаторной практике применяются следующие представители пенициллинов:

феноксиметилпенициллин – представитель группы феноксипенициллинов, открытый в 1953 г. Для данной группы препаратов характерна устойчивость к действию соляной кислоты желудка, что делает возможным их прием внутрь, в связи с этим феноксиметилпенициллин (ФМП) часто называют «пенициллин для приема внутрь».

По спектру антимикробной активности ФМП сходен с бензилпенициллином. Так, ФМП активен в отношении грам(+) кокков – S.pyogenes, S. pneumoniae, S. aureus (не продуцирующих пенициллиназу), S.viridans и ряда анаэробных стрептококков. Грам(+) палочки, такие как Clostridiumtetani, C. diphtheriaиC.perfringens также чувствительны к препарату. Большинство аэробных и анаэробных грам(-) палочек устойчивы к ФМП. Следует отметить, что в отношении целого ряда микроорганизмов (стрептококки, менингококки, H. influenzae и т.д.) invitroФМП в несколько раз менее активен, чем бензилпенициллин [1, 2].

Биодоступность препарата является относительно невысокой и составляет 40%, прием пищи может снижать степень адсорбции препарата в 2 раза, также ее могут уменьшать наличие у пациента синдрома мальабсорбции и длительная диарея. Препарат, как и бензилпенициллин, ФМП хорошо проникает в плевральную, перикардиальную и асцитическую жидкость. Препарат плохо проникает в ЦНС, секрет гайморовой пазухи, также в воспаленных тканях миндалин концентрация ФМП в 5 раз ниже, чем в плазме крови. Около 20-40% препарата выводится с мочой в неизменном виде в течение первых 6 часов. Небольшая часть ФМП выводится в неизменном виде с желчью [1, 2].

Как правило, препарат хорошо переносится. Наиболее часто отмечаются нежелательные лекарственные реакции (НЛР) со стороны ЖКТ – тошнота, рвота, диарея (описаны случаи псевдомембранозного колита), возможно развитие реакций гиперчувствительности (вплоть до анафилактического шока и сывороточной болезни). Также в литературе описаны единичные случаи развития гемолитической анемии и желтухи на фоне приема ФМП.  

Показания к применению в амбулаторных условиях: лечение нетяжелых инфекций, вызванных S. pyogenes – тонзиллит, скарлатина, нетяжелые инфекции кожи и мягких тканей (не стафилококковой природы); возможно использование ФМП для профилактики ревматической лихорадки [2, 5].

Противопоказания к применению: упоминания в анамнезе о повышенной чувствительности к бета-лактамам или к входящим в состав препарата вспомогательным веществам; выраженные заболевания ЖКТ, сопровождающиеся постоянной диареей и рвотой.

Режим дозирования:

• Детям в возрасте 1 – 12 лет ФМП назначается в дозе 50000 – 100000 МЕ/кг в сутки в 2-3 приема;
• Подросткам и взрослымпрепарат назначается в дозировке 3 – 4,5 млн. МЕ в сутки (максимально до 6 млн. МЕ в сутки) в 2 – 3 приема.

Амоксициллин – является представителем полусинтетических пенициллинов. В отношении большинства микроорганизмов активность амоксициллина сопоставима с бензилпенициллином. Спектр активности амоксициллина расширен за счет грам(-) микроорганизмов - E.coli, Shigella spp., Salmonella spp.,P. mirabilisиHaemophilus spp. Также необходимо отметить высокую активность амоксициллина против Helicobacterpylori. По активности против грам(+) бактерий и анаэробов амоксициллин сопоставим с природными пенициллинами. Спектр антимикробной активности амоксициллина схож с ампициллином, однако между препаратами существует ряд различий. Так, амоксициллин invitro в 2 раза более активен против E. faecalisи Salmonellaspp., при этом, его активность в отношении Shigellaspp. в 2 раза ниже, чем у ампициллина. Также по данным ряда исследований H.influenzae менее чувствительна к амоксициллину, по сравнению с ампициллином. Необходимо отметить, что амоксициллин подвергается гидролизу всеми типами бета-лактамаз [1, 2].

Амоксициллин обладает высокой биодоступностью (93%), прием пищи не оказывает значимого влияния на адсорбцию препарата. В исследовании на здоровых добровольцах было установлено, что после однократного приема peros в дозе 500 мг концентрация амоксициллина в плазме крови в 2 раза превышала концентрацию ампициллина. В связи невысокой биодоступностью в большинстве случаев применение ампициллина perosне рекомендовано, однако препарат может использоваться парентерально в стационарных условиях. Ахлоргидрия, совместный прием с гидроксидом алюминия/магния или ранитидином, не оказывает значимого влияния на адсорбцию амоксициллина. Препарат создает высокие концентрации в органах и тканях дыхательных путей, ЖКТ, мочевыводящих путей, но плохо проникает в ЦНС при отсутствии воспаления мозговых оболочек.

При приеме амоксициллина наиболее часто возникают НЛР (нежелательные лекарственные реакции) в виде тошноты, кожных реакций (наиболее часто в виде сыпи), диареи (крайне редко – псевдомембранозный колит), возможно повышение уровня печеночных ферментов. Крайне редко возможно развитие анафилактического шока. У пациентов с инфекционным мононуклеозом прием амоксициллина почти в 100% случаев сопровождается развитием сыпи, которая является проявлением псевдоаллергической реакции [1, 2].

Показания к применению в амбулаторных условиях: инфекции органов дыхания; инфекции органов ЖКТ; инфекции кожи и мягких тканей (не стафилококковой этиологии), профилактика эндокардита у пациентов из групп риска [2, 5].

Противопоказания к применению: повышенная чувствительность к препарату и другим бета-лактамным антибиотикам, в т.ч. к другим пенициллинам, цефалоспоринам, карбапенемам.

Режим дозирования:

• взрослым и детям старше 10 лет назначают по 500-750 мг 2 раза/сут или по 375-500 мг 3 раза/сут;
• детям в возрасте от 3 до 10 лет назначают по 375 мг 2 раза/сут или по 250 мг 3 раза/сут;
• детям в возрасте от 1 до 3 лет назначают по 250 мг 2 раза/сут или по 125 мг 3 раза/сут. Суточная доза препарата для детей (включая детей до 1 года) составляет 30-60 мг/кг/сут, разделенная на 2-3 приема.

При лечении тяжелых инфекций, а также при труднодоступных очагах инфекции (например, острый средний отит), рекомендуется трехкратный прием.

При хронических заболеваниях, рецидивирующих инфекциях, инфекциях тяжелого течения взрослым назначают по 0,75-1 г 3 раза/сут; детям - 60 мг/кг/сут, разделенные на 3 приема.

Ингибиторозащищенные пенициллины

В настоящее время в амбулаторной практике наиболее широко используются ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам), которые, по сравнению с аминопенициллинами, обладают более широким спектром антимикробной активности, включающим в себя Klebsiella spp.,Proteus vulgaris, Citrobacter diversus,анаэробы (включая B. fragilis). Наряду с этим ингибиторозащищенные аминопенициллины проявляют активность в отношении бактерий, устойчивость которых обусловлена выработкой бета-лактамаз – S. aureus,S. epidermidis, Moraxella catarrhalis, Haemophilus spp., E. coli иP. mirabilis. Необходимо подчеркнуть, что в отношении микроорганизмов, устойчивость которых не связана с продукцией бета-лактамаз (например, S. pneumoniae),ингибиторозащищенные аминопенициллины преимуществ не имеют [2].

Амоксициллин/клавуланат: клавулановая кислота не оказывает значимого влияния на биодоступность амоксициллина (до 93%). Биодоступность клавулановой кислоты составляет 60%, при этом, величина данного показателя может варьировать в широких пределах (от 31,4% до 98,8%). Прием пищи не уменьшает биодоступность препарата и снижает частоту развития побочных эффектов со стороны ЖКТ, в связи с чем, амоксициллин/клавуланат рекомендовано принимать во время еды. Препарат создает высокие концентрации в тканях дыхательных путей, ЖКТ, мочевыводящих путей, жировой и костной ткани. Амоксициллин/клавуланат плохо проникает в ЦНС как здоровых добровольцев, так и пациентов с менингитом. Препарат выводится в неизменном виде преимущественно почками (70% амоксициллина и 38% клавулановой кислоты). Коррекция дозы препарата требуется лишь при тяжелом нарушении функции почек (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) [1, 2].  

По данным ряда исследований наиболее частыми НЛР при приеме амоксициллина/клавуланата являются диарея, тошнота, рвота, диспепсия, кожная сыпь (очень редко возможно развитие тяжелых кожных синдромов, например, Стивенса-Джонсона), кандидоз слизистых, желтуха (возможно развитие холестатического гепатита) и повышение уровня «печеночных» ферментов. В редких случаях возможно развитие лейкопении, тромбоцитопении, очень редко отмечалось возникновение псевдомембранозного колита и тяжелых аллергических реакций (анафилактический шок) [1, 2].  

Показания к применению в амбулаторных условиях: [2, 5]

• инфекции верхних дыхательных путей (включая инфекции ЛОР-органов) например рецидивирующий тонзиллит, синусит, средний отит;
• инфекции нижних дыхательных путей, например обострения хронического бронхита, долевая пневмония и бронхопневмония; инфекции мочеполового тракта, например цистит, уретрит, пиелонефрит, инфекции женских половых органов;
• инфекции кожи и мягких тканей;
• инфекции костей и суставов, например остеомиелит;
• одонтогенные инфекции, например периодонтит, одонтогенный верхнечелюстной синусит, тяжелые дентальные абсцессы с распространяющимся целлюлитом.

Противопоказания к применению: повышенная чувствительность к амоксициллину, клавулановой кислоте, другим компонентам препарата, бета-лактамным антибиотикам (например, пенициллины, цефалоспорины) в анамнезе; предшествующие эпизоды желтухи или нарушение функции печени при применении комбинации амоксициллина с клавулановой кислотой в анамнезе.

Режим дозирования:

• Взрослые и дети от 12 лет и старше или с массой тела 40 кг и более назначают по 1 таблетке 500 мг + 125 мг 3 раза в сутки либо по 1 таблетке 875 мг + 125 мг 2 раза в сутки;
• Дети в возрасте от 3 мес. до 12 лет с массой тела менее 40 кг. Расчет дозы производят в зависимости от возраста и массы тела. Суточную дозу делят на 3 приема через каждые 8 ч (125 мг + 31,25 мг) или на 2 приема через каждые 12 ч (200 мг + 28,5 мг, 400 мг + 57 мг). Рекомендуемый режим дозирования и кратность приема представлены в таблице ниже.

Дозы	Суспензия 4:1 (125 мг+31,25 мг в 5 мл); в 3 приема каждые 8 ч	Суспензия 7:1 (200 мг+28,5 мг в 5 мл или 400 мг+57 мг в 5 мл); в 2 приема каждые 12 ч
Низкие	20 мг/кг/сут	25 мг/кг/сут
Высокие	40 мг/кг/сут	45 мг/кг/сут

 

Цефалоспорины

Цефалоспорины являются представителями бета-лактамных антибиотиков.. В настоящее время выделяют 5 поколений цефалоспоринов, для приема внутрь доступны препараты, относящиеся к I-III поколениям. В ряду от I к III поколению у цефалоспоринов отмечается расширение спектра действия, проявляющееся повышением активности против грам(-) бактерий при некотором уменьшении активности в отношении грам(+) микроорганизмов. Важной особенностью цефалоспоринов является отсутствие у них активности в отношении энтерококков и листерий.

Пероральные цефалоспорины отличаются хорошей переносимостью; наиболее частыми НЛР являются желудочно-кишечные расстройства – диарея, тошнота и рвота. Более тяжелые НЛР, как правило, развиваются при лечении парентеральными цефалоспоринами.Необходимо также помнить о наличии перекрестных аллергических реакций между цефалоспоринами и пенициллинами [1, 2].

Цефалексин – полусинтетический цефалоспорин Iпоколения для приема внутрь. Спектр антимикробной активности цефалексина включает в себя грам(+) бактерии – S. pyogenes, S.viridians,S. agalactiae, чувствительный к метициллину S. aureus (MSSA). Цефалексин обладает наименьшей антипневмококковой активностью среди пероральных цефалоспоринов и не должен рассматриваться как препарат для лечения пневмококковых инфекций. Коагулазонегативные стафилококки (КНС) в большинстве случаев устойчивы к препарату, также к цефалексину резистентны E. faecalisиE. faecium. Препарат обладает невысокой активностью против грам(-) бактерий, по данным ряда исследований уровень резистентности к цефалексину среди представителей семейства Enterobacteriaceaeдостигает 45%. ЦефалексинпрактическинеактивенпротивHaemophilusinfluenzae и Moraxellacatarrhalis – важнейших возбудителей респираторных инфекций. Необходимо отметить низкую активность цефалексина invitro в отношении Pasteurella multocida, в связи с этим при укусах животных его применение не рекомендовано. Большинство анаэробов устойчивы к цефалексину [1, 2].

Цефалексин обладает высокой биодоступностью (90%), пища не снижает его абсорбцию. Препарат равномерно распределяется в тканях и жидкостях организма, при этом наиболее высокие концентрации создаются в почечной ткани и гнойной мокроте (у пациентов с бронхитом), в тканях легких, печени и поджелудочной железе цефалексин создает невысокие концентрации. Препарат выводится в неизменном виде через почки (до 90%), менее 1% выводится с желчью.

Показания к применению в амбулаторных условиях: [2, 5] стрептококковый тонзиллофарингит (не является препаратом выбора); внебольничные инфекции кожи и мягких тканей легкой и средней степени тяжести.

Противопоказания к применению: гиперчувствительность (в том числе и к другим бета-лактамам); лактация (кормление грудью следует приостановить).

Режим дозирования:

• Взрослым — 250–500 мг каждые 6–12 ч при заболеваниях, вызванных чувствительными к препарату микроорганизмами. При инфекционных заболеваниях, вызванных менее чувствительными микроорганизмами, суточная доза — 2–4 г. Минимальная суточная доза — 1 г.
• Детям назначают из расчета 25–50 (до 100) мг/кг. Детям в возрасте до 10 лет рекомендуется назначать препарат в форме суспензии. Кратность приема — 4 раза в сутки.

Максимальная суточная доза для взрослых и детей старше 6 лет — 4 г. Продолжительность курса лечения — 7–14 дней. При инфекционных заболеваниях, вызванных стрептококками, курс лечения — не менее 10 дней.

Цефуроксим аксетил – пероральный цефалоспорин IIпоколения. Активность против грам(+) бактерий сопоставима с цефалексином, при этом у цефуроксима лучше активность против грам(-) бактерий. Так препарат более активен в отношении M. catarrhalis и Haemophilus spp. Из семейства Enterobacteriaceae к цефуроксиму чувствительны E. coli, Shigella spp., Salmonella spp., P. mirabilis, Klebsiella spp. К цефуроксиму устойчивы Pseudomonasaeruginosaи другие неферментирующие микроорганизмы наряду с анаэробами группы B. fragilis (пептострептококки могут сохранять чувствительность к препарату). Продуценты бета-лактамаз расширенного спектра (БЛРС) устойчивы к цефуроксиму [2, 3].

При приеме натощак биодоступность препарата составляет 35%, прием пищи способен повышать биодоступность цефуроксима аксетила в 2 раза. Высокие концентрации препарата отмечаются в легких, почках, печени, мышцах, коже и мягких тканях, синовиальной, перикардиальной, плевральной жидкостях. Цефуроксим хорошо проникает во внутриглазную жидкость, но не создают терапевтических уровней в задней камере глаза. Препарат выводится почками в неизменном виде.

Цефуроксим аксетил хорошо переносится. Наиболее частыми НЛР являются тошнота, рвота, боль в животе, головная боль, головокружение, кожные сыпи, обычно транзиторными и легкой или средней степени выраженности. Реже отмечаются реакции гиперчувствительности, транзиторные гематологические реакции, диарея, а также легкие обратимые нарушения функции печени и почек [1, 2, 3].

Показания к применению в амбулаторных условиях: [2, 5] инфекции верхних дыхательных путей, ЛОР-органов, такие как средний отит, синусит, тонзиллит и фарингит; инфекции нижних дыхательных путей, например пневмония, острый бактериальный бронхит и обострение хронического бронхита; инфекции мочевыводящих путей, такие как пиелонефрит, цистит и уретрит; инфекции кожи и мягких тканей, например фурункулез, пиодермия и импетиго; лечение боррелиоза (болезни Лайма) в ранней стадии и профилактика поздних стадий данного заболевания у взрослых и детей старше 12 лет.    

Противопоказания к применению: гиперчувствительность к бета-лактамным антибиотикам (в частности к цефалоспориновым антибиотикам, пенициллинам и карбапенемам в анамнезе).

Режим дозирования:

• Взрослые

Большинство инфекций	250 мг 2 раза в сутки
Инфекции мочевыводящих путей (цистит, уретрит)	125 мг 2 раза в сутки
Пиелонефрит	250 мг 2 раза в сутки
Легкие и среднетяжелые инфекции нижних дыхательных путей, например бронхит	250 мг 2 раза в сутки
Более тяжелые инфекции нижних дыхательных путей или подозрение на пневмонию	500 мг 2 раза в сутки
Боррелиоз (болезнь Лайма) у взрослых и детей старше 12 лет	500 мг 2 раза в сутки в течение 20 дней

 

• Дети:при лечении младенцев и детей бывает необходимо рассчитывать дозу в зависимости от массы тела и возраста. При большинстве инфекций доза для младенцев и детей в возрасте от 3 мес. до 12 лет составляет по 10 мг/кг 2 раза в день, но не более 250 мг/сут. При среднем отите и более тяжелых инфекциях рекомендуемая доза равна по 15 мг/кг 2 раза в день, но не более 500 мг/сут.

В нижеприведенных таблицах приведены дозы в зависимости от возраста и массы ребенка для дозирования суспензии.

Доза из расчета 10 мг/кг, назначаемая при большинстве инфекций

Возраст	Масса тела, кг (приблизительно)	Разовая доза при приеме 2 раза в день, мг	Число мерных ложек (5 мл) в одной дозе
3 мес — 6 мес	4–6	40–60	1/2
6 мес — 2 года	6–12	60–120	1/2–1
2 года — 12 лет	12–>20	125	1

Доза из расчета 15 мг/кг, назначаемая при среднем отите и более тяжелых инфекциях

Возраст	Масса тела, кг (приблизительно)	Разовая доза при приеме 2 раза в день, мг	Число мерных ложек (5 мл) в одной дозе
3 мес — 6 мес	4–6	60–90	1/2
6 мес — 2 года	6–12	90–180	1–1,1/2
2 года — 12 лет	12–>20	180–250	1, 1/2–2

 

• Дети с 3-х лет

Большинство инфекций	125 мг (1 табл. 125 мг) 2 раза в сутки. Максимальная суточная доза составляет 250 мг
Средний отит или более тяжелые инфекции	250 мг (1 табл. 250 мг или 2 табл. 125 мг) 2 раза в сутки. Максимальная суточная доза составляет 500 мг

 

Цефиксим – цефалоспорин IIIпоколения для приема внутрь. Не смотря на то, что цефиксим относится к IIIпоколению цефалоспоринов, спектр его антимикробной активности не такой широкий, как у парентеральных препаратов (цефотаксим/цефтриаксон). Цефиксим обладает хорошей активностью в отношении бета-гемолитических стрептококков группы А и В. При этом, КНС, S. aureus энтерококки и L. monocytogenesустойчивы к препарату. Цефиксим обладает невысокой природной активностью против S. Pneumonia, и не должен рассматриваться в качестве препарата выбора при лечении инфекций с предполагаемой или подтвержденной пневмококковой этиологией. Препарат обладает высокой активностью в отношении грам(-) бактерий, таких как N. gonorrhoeae, H. influenzae, M. catarrhalis, представителей семейства Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella spp. и Proteus spp.). необходимо отметить, что цефиксим не активен против большинства анаэробов [1, 2].

Биодоступность цефиксима в капсулах составляет 40%, а в виде суспензии достигает 52%. Совместный прием с пищей или антацидами не оказывает значимого влияния на фармакокинетику препарата. Около 50% цефиксима выводится в неизменном виде с мочой, с желчью выводится до 10% препарата.

В клинических исследованиях было продемонстрировано, что цефиксим вызывает достаточно большое число НЛР. В независимости от дозы цефиксимадо 30% взрослых пациентов отмечали желудочно-кишечные расстройства, из них 2% были расценены как тяжелые и 20% – как среднетяжелые. Другие НЛР, такие как реакции гиперчувствительности и сывороточноподобные реакции, возникают у <2% пациентов [1, 2].

Показания к применению в амбулаторных условиях: [2, 5] стрептококковый тонзиллит и фарингит; синуситы; острый бронхит; обострение хронического бронхита; острый средний отит; неосложненные инфекции мочевыводящих путей; неосложненная гонорея; шигеллез.

Противопоказания к применению: повышенная чувствительность к цефалоспоринам или пенициллинам; повышенная чувствительность к цефиксиму или компонентам препарата.

Режим дозирования:

• Для взрослых и детей с массой тела более 50 кг суточная доза составляет 400 мг в 1 или 2 приема;
• Детям c массой тела 25-50 кг препарат назначается в дозе 200 мг/сут в 1 прием;
• Детям в возрасте от 6 мес. до 12 лет препарат назначают в виде суспензии в дозе 8 мг/кг массы тела 1 раз/сут или по 4 мг/кг каждые 12 ч.

Курс лечения при инфекциях дыхательных путей и ЛОР-органов составляет 7-14 дней. При тонзиллофарингите, вызванномStreptococcus pyogenes, продолжительность лечения должна быть не менее 10 дней. При неосложненной гонорее препарат назначают в дозе 400 мг однократно. При неосложненных инфекциях нижних отделов мочевыводящих путей у женщин препарат назначают в течение 3-7 дней, при неосложненных инфекциях верхних отделов мочевыводящих путей у женщин – в течение 14 дней. При неосложненных инфекциях верхних и нижних отделов мочевыводящих путей у мужчин продолжительность лечения составляет 7-14 дней.

Хинолоны/фторхинолоны

Представители данного класса обладают бактерицидным действием, они ингибируют топоизомеразы II и IV, участвующие в репликации, транскрипции и репарации микробной ДНК.

Широта спектра антимикробной активности у хинолонов/фторхинолонов варьирует в зависимости от поколения. Например, препараты I поколения (нефторированные хинолоны: налидиксовая, пипемидовая кислоты) активны против грам(-) микроорганизмов, относящихся к семейству Enterobacteriaceae, однако в настоящее время большинство грам(-) бактерий приобрели устойчивость к нефторированным хинолонам [1, 2, 3].

У представителей II поколения (ципрофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин) более высокая активность против грам(-) микроорганизмов, также появляется клинически значимая активность против грам(+) микроорганизмов (например, S.aureus), при этом активность против пневмококков у представителей данного поколения является невысокой. Офлоксацин также обладает высокой активностью против Chlamydia trachomatis.  

Левофлоксацин и спарфлоксацин, относящиеся к III поколению, проявляют высокую активность против грам(-) и грам(+) микроорганизмов, включая стафилококки и пневмококки, и атипичных микроорганизмов – хламидий, микоплазм и легионелл. Представители IV поколения (моксифлоксацин) характеризуются высокой активностью против грам(+), грам(-) микроорганизмов, анаэробов и атипичных возбудителей.

Фторхинолоны обладают высокой биодоступностью (у офлоксацина и левофлоксацина может достигать 100%), пища может замедлять их всасывание, но не оказывает значимого влияния на биодоступность. Препараты создают высокие концентрации в органах и тканях, проникают внутрь клеток. Ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин и пефлоксацин создают высокие концентрации в ЦНС. Выводятся препараты преимущественно с мочой, в небольшом количестве – с желчью. При нарушении функции почек необходима коррекция доз всех фторхинолонов. При тяжелых нарушениях функции печени необходима коррекция дозы пефлоксацина [1, 2, 3].

Для фторхинолонов характерны следующие нежелательные лекарственные реакции: диспепсические явления, диарея (крайне редко – псевдомембранозный колит), повышение уровня «печеночных» ферментов, головная боль, бессонница, тахикардия. Применение фторхинолонов также может приводить к нежелательным изменениям уровня глюкозы крови, при этом на фоне лечения может возникать как гипогликемия, так и гипергликемия. Важно отметить, что применение гатифлоксацина ассоциировалось с наибольшей частотой колебаний уровня глюкозы. На фоне терапии фторхинолонами возможно развитие аритмий, удлинение интервала QT (по данным ряда исследований это более характерно для моксифлоксацина), у пациентов с патологией ЦНС могут возникать галлюцинации, судороги, также фторхинолоны способны вызывать периферическую полинейропатию, в ряде случаев имеющую необратимый характер. Также характерными для класса фторхинолонов реакциями являются фототоксичность, хондро- и артротоксичность [1, 2].

Особенности применения фторхинолонов в амбулаторных условиях:

Норфлоксацин

Показания к применению: [2, 5] острые и хронические инфекционные заболевания мочевыводящих путей (уретрит, цистит, пиелонефрит*); инфекции половых органов (цервицит, эндометрит, хронический бактериальный простатит); бактериальный гастроэнтерит (сальмонеллез, шигеллез); профилактика рецидивов инфекций мочевыводящих путей; профилактика диареи путешественников.

* - по сообщению EMEA (Европейское медицинское агентство) препарат не должен назначаться для лечения острого и хронического пиелонефрита в связи с тем, что на сегодняшний польза от его применения по данному показанию не превышает риск.

Противопоказания к применению: дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы; беременность; лактация (грудное вскармливание); детский и подростковый возраст до 18 лет; повышенная чувствительность к норфлоксацину и другим препаратам группы фторхинолонов.

Режим дозирования:

Рекомендуемые дозы - по 400 мг 2 раза/сут.

При хроническом бактериальном простатите - по 400 мг 2 раза/сут в течение 4-6 недель или более.

При бактериальном гастроэнтерите (шигеллез, сальмонеллез) - по 400 мг 2 раза/сут в течение 5 дней.

Для профилактики диареи путешественников рекомендуется принимать по 400 мг/сут за 1 день до отъезда, в течение всего времени путешествия и 2 дня после его окончания (не более 21 дня).

При остром неосложненном цистите - по 400 мг 2 раза/сут в течение 3-5 дней.

Для профилактики рецидивирующих неосложненных инфекций мочевыводящих путей при частых обострениях (более 3-х эпизодов в год или более 2-х в течение полугода) - по 200 мг 1 раз на ночь длительно (от 6 мес. до нескольких лет).

Ципрофлоксацин

Показания к применению: [2, 5] взрослые – инфекции дыхательных путей. Ципрофлоксацин рекомендуется назначать при пневмониях, вызванных Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp., Esherichiacoli, Pseudomonas spp., Haemophilus spp., Branhamella spp., Legionella spp. и Staphylococcus spp.; инфекции среднего уха (средний отит), придаточных пазух (синусит), особенно если эти инфекции вызваны грамотрицательными микроорганизмами, включая Pseudomonas spp. или Staphylococcus spp.; инфекции почек и/или мочевыводящих путей; инфекции половых органов, включая аднексит, простатит; инфекции кожи и мягких тканей; инфекции костей и суставов; профилактика и лечение легочной формы сибирской язвы (инфицирование Bacillus anthracis). Дети – лечение осложнений, вызванных Pseudomonas aeruginosa, у детей с муковисцидозом легких от 5 до 17 лет;профилактика и лечение легочной формы сибирской язвы (инфицирование Bacillus anthracis).

Противопоказания к применению: одновременное применение ципрофлоксацина и тизанидина из-за клинически значимых побочных эффектов (гипотензия, сонливость), связанных с увеличением концентрации тизанидина в плазме крови; повышенная чувствительность к ципрофлоксацину или другим препаратам из группы фторхинолонов; беременность и лактация.

Режим дозирования:

• Взрослые

Показания	Доза (таб.)
Инфекции дыхательных путей  (в зависимости от тяжести инфекции и состояния пациента)	по 250 мг или 500 мг 2 раза/сут
Инфекции мочевыводящих путей
острые, неосложненные	по 125 мг 2 раза/сут или по 250 мг 1-2 раза/сут
цистит у женщин (до менопаузы)	разовая доза 250 мг
осложненные	по 250 мг или 500 мг 2 раза/сут
Диарея	по 500 мг 1-2 раза/сут
Другие инфекции	по 500 мг 2 раза/сут
Особо тяжелые, представляющие угрозу жизни, в т.ч. стрептококковая пневмония, инфекции костей и суставов, септицемия, перитонит, в особенности при наличии Pseudomonas, Staphylococcus или Streptococcus	по 750 мг 2 раза/сут
Легочная форма сибирской язвы (профилактика и лечение)	по 500 мг 2 раза/сут

 

• Дети:для лечения осложнений муковисцидоза легких, вызванных Pseudomonas aeruginosa, у детей в возрасте от 5 до 17 лет назначают внутрь 20 мг/кг массы тела 2 раза/сут (максимальная доза 1500 мг) или в/в 10 мг/кг массы тела 3 раза/сут (максимальная доза 1200 мг). Продолжительность лечения составляет 10-14 дней. Для профилактики и лечения легочной формы сибирской язвы назначают внутрь 15 мг/кг массы тела 2 раза/сут (не следует превышать максимальную разовую дозу - 500 мг и суточную дозу - 1000 мг), или в/в 10 мг/кг массы тела 2 раза/сут (не следует превышать максимальную разовую дозу 400 мг и максимальную суточную дозу – 800 мг).

Левофлоксацин

Показания к применению: [2, 5] острый синусит; обострение хронического бронхита; внебольничная пневмония; неосложненные инфекции мочевыводящих путей; осложненные инфекции мочевыводящих путей (включая пиелонефрит); хронический бактериальный простатит; инфекции кожных покровов и мягких тканей.

Противопоказания к применению: гиперчувствительность к левофлоксацину или другим хинолонам, эпилепсия, псевдопаралитическая миастения, поражение сухожилий при ранее проводившемся лечении хинолонами, беременность, лактация, детский и подростковый возраст до 18 лет.

Режим дозирования:

При остром синусите по 500 мг 1 раз/сут; при обострении хронического бронхита - по 250-500 мг 1 раз/сут. При пневмонии по 250-500 мг 1-2 раза/сут (500-1000 мг/сут). При неосложненных инфекциях мочевыводящих путей250 мг 1 раз/сут, при осложненных (включая пиелонефрит) – 500 мг 1 раз/сутки, хронический бактериальный простатит – 500 мг 1 раз/сутки 28 дней. При инфекциях кожи и мягких тканей - по 250-500 мг внутрь 1-2 раза/сут.

Моксифлоксацин

Показания к применению: [2, 5] острый синусит; обострение хронического бронхита; внебольничная пневмония (в т.ч. вызванная штаммами микроорганизмов с множественной резистентностью к антибиотикам); неосложненные инфекции кожи и мягких тканей; осложненные инфекции кожи и подкожных структур (включая инфицированную диабетическую стопу); неосложненные воспалительные заболевания органов малого таза (в т.ч. сальпингиты и эндометриты).

Противопоказания к применению: наличие в анамнезе патологии сухожилий, развившейся вследствие лечения антибиотиками хинолонового ряда; врожденные или приобретенные документированные удлинения интервала QT, электролитные нарушения, особенно некорригированная гипокалиемия; клинически значимая брадикардия; клинически значимая сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса левого желудочка; наличие в анамнезе нарушений ритма, сопровождавшихся клинической симптоматикой; совместное применение с другими препаратами, удлиняющими интервал QT; врожденная непереносимость лактозы, дефицит лактазы, глюкозо-галактозная мальабсорбция; нарушение функции печени (класс С по классификации Чайлд-Пью) и повышение трансаминаз более, чем в 5 раз выше верхней границы нормы; беременность; лактация (грудное вскармливание); возраст до 18 лет; повышенная чувствительность к моксифлоксацину, другим хинолонам или любому другому компоненту препарата.

Режим дозирования:

Моксифлоксацин назначается в дозировке 400 мг 1 раз/сут, длительность терапии от 5 до 14 дней.

Макролиды

Традиционно макролиды подразделяются в зависимости от количества атомов углерода в лактонном кольце на 14-членные (эритромицин, рокситромицин, кларитромицин), 15-членные или азалиды (азитромицин) и 16-членные (мидекамицин, спирамицин, джозамицин), также выделяют природные (эритромицин, джозамицин, спирамицин) и полусинтетические (кларитромицин, азитромицин, рокситромицин) препараты. Важной особенностью макролидов является высокая активность в отношении внутриклеточных возбудителей (микоплазмы, хламидии, легионеллы). Наиболее востребованными макролидами во всем мире считаются азитромицин и кларитромицин. Эти препараты широко используются в клинической практике с начала 1990-х годов, однако они по сей день сохраняют свою высокую эффективность. Кроме того, за время использования данных лекарственных средств были открыты дополнительные важные фармакологические их свойства, при том что за этот период никакие другие макролиды не были внедрены в клиническую практику [25, 26, 27]. Поэтому до настоящего времени азитромицин и кларитромицин принято называть “новыми макролидами” [1, 2, 4].

Обычно макролиды оказывают бактериостатическое действие, но некоторые препараты (азитромицин) способны действовать бактерицидно на стрептококки, возбудителей коклюша и дифтерии. Для макролидов вообще и для азитромицина в частности характерно не только антибактериальное, но и противовоспалительные и иммуномодулирующие свойства. У «здоровых курильщиков» азитромицин предупреждает повреждение альвеолоцитов II типа, снижает выработку фактора некроза опухолей и понижает активность нуклеарного фактора каппа-В, что снижает уровень неинфекционного воспаления в тканях. Противовоспалительные и иммуномодулирующие эффекты у азитромицина реализуются в две фазы. В первую фазу происходит угнетение диапедеза активированных липополисахаридами бактерий нейтрофилов в инфекционном очаге и стимуляция их дегрануляции, восстанавливается баланс Т-хелперов, регулирующих синтез провоспалительных цитокинов, повышается активность Т–киллеров, что повышает скорость эрадикации патогенных микроорганизмов[ 20].

После ликвидации патогена начинается вторая фаза, в которую происходит ускорение апоптоза нейтрофилов, повышается продукция IL-10, обладающего противовоспалительными свойствами, ингибируется продукция провоспалительных цитокинов (IL–1, IL–6, IL–8, TNF-α), снижается образование высокоактивных соединений кислорода (NO) и медиаторов воспаления – простагландинов, лейкотриенов и тромбоксанов, что способствует прекращению воспалительной реакции [4, 20].

Противовоспалительный эффект азитромицина успешно используется даже у пациентов с муковисцидозом, не отвечающих на стандартную терапию. Особого внимания заслуживает тот факт, что даже при непродолжительном приеме азитромицина, его действие на нейтрофилы и провоспалительные медиаторы сохраняется до 4 недель после окончания лечения. В основе такого эффекта, возможно лежит высокая липофильность азитромицина, что ведет к максимальному проникновению и аккумуляции в полиморфноядерных нейтрофилах, способствуя более выраженному усилению фагоцитоза и антиинфекционной защиты. В отличие от азитромицина, кларитромицин, эритромицин удаляются из клеток по типу эффлюксного механизма, поэтому перечисленные препараты не в состоянии поддерживать длительный противовоспалительный эффект [14-21].

Макролиды активны в отношении грам(+) кокков, таких как S. pyogenes, S. pneumoniae, MSSA. Также макролиды действуют на моракселлы, легионеллы, листерии, спирохеты, хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, ряд анаэробов (исключая B. fragilis). Необходимо отметить, что азитромицин превосходит другие макролиды по активности в отношении H. influenzae. Микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp. и Acinetobacter spp. резистентны ко всем макролидам. Макролиды относятся к тканевым антибиотикам, так как их концентрации в сыворотке крови значительно ниже тканевых [1, 2, 4].

Макролиды обладают благоприятным профилем безопасности и хорошей переносимостью. Они не вызывают гемато-, нефротоксичности, развития хондро- и артропатий, не обладают токсическим влиянием на ЦНС и не вызывают фотосенсибилизации. Тяжелые НЛР, такие как анафилактические реакции, тяжелые токсико-аллергические синдромы встречаются крайне редко. НЛР при применении макролидов в подавляющем большинстве случаев представляют собой функциональные изменения со стороны различных органов и систем, являются обратимыми и купируются после завершения лечения макролидами.

Эритромицин.

Эритромицин является первым антибиотиком, положившим начало классу макролидов. Он был впервые получен в 1952 году из почвенного грибка Streptomyces erythreus. Известны шесть разновидностей эритромицина, которые обозначаются латинскими буквами от А до F. Из них только эритромицин А используется в клинической практике. Химическая структура препарата включает макроциклическое лактонное кольцо, содержащее 14 атомов углерода.Эритромицин представляет собой слабое основание, плохо растворимое в воде, которое быстроразрушается под действиемсоляной кислоты. Эритромицин обладает довольно широким спектром антимикробной активности, который включает многие грамположительные кокки (стрептококки, стафилококки) и палочки, некоторые грамотрицательные микроорганизмы, спирохеты, хламидии, микоплазмы, легионеллы, анаэробы. Малоактивен в отношении H.Influenzae [1, 2, 4].

Кларитромицин обладает сходным с эритромицином спектром антимикробной активности.Действие кларитромицина на H.influenzaeобусловлено образованием активного метаболита – 14 –гидроксикларитромицина. Необходимо отметить высокую природную активность кларитромицина в отношении Helicobacter pyloriи Mycobacterium avium. Кларитромицин проявляет умеренную активность против некоторыханаэробов –Peptostreptococcusspp. и Propionibacteriumacnes, бактероиды и фузобактерии всегда устойчивы к препарату [1, 2, 4].

Биодоступность кларитромицина составляет 55%, прием пищи непосредственно перед приемом препарата может повышать биодоступность на 25%. Концентрации препарата в тканях и жидкостях в среднем в 2-10 раз выше, чем в плазме крови. Как и другие макролиды, кларитромицин преимущественно накапливается в тканях.Выводится кларитромицин преимущественно с мочой (40-45%), небольшое количество препарата выводится с желчью и фекалиями. Препарат является ингибитором цитохрома Р450 и способен вступать в клинически значимые лекарственные взаимодействия с другими лекарственными средствами (варфарин, алкалоиды спорыньи, триазолам, мидазолам, дизопирамид, ловастатин, рифабутин, фенитоин, циклоспорин и такролимус).

Показания к применению в амбулаторных условиях: [2, 5] инфекции нижних отделов дыхательных путей (в т.ч. бронхит, пневмония); инфекции верхних отделов дыхательных путей и ЛОР-органов (в т.ч. фарингит, синусит); инфекции кожи и мягких тканей (в т.ч. фолликулит, воспаление подкожной клетчатки, рожа); диссеминированные или локализованные микобактериальные инфекции, вызванные Mycobacterium avium и Mycobacterium intracellulare; локализованные инфекции, вызванные Mycobacterium chelonae, Mycobacterium fortuitum и Mycobacterium kansasii; профилактика распространения инфекции, обусловленной комплексом Mycobacterium avium (MAC), у ВИЧ-инфицированных больных с содержанием лимфоцитов CD4 (Т-хелперных лимфоцитов) не более 100 в 1 мм³; эрадикация Нelicobacter pylori и снижение частоты рецидивов язвы двенадцатиперстной кишки; одонтогенные инфекции.

Противопоказания к применению: повышенная чувствительность к компонентам препарата и другим макролидам; одновременный прием с астемизолом, цизапридом, пимозидом, терфенадином; одновременный прием с алкалоидами спорыньи, например, эрготамин, дигидроэрготамин; одновременный прием с мидазоламом для перорального применения; наличие в анамнезе удлинения интервала QT, желудочковой аритмии или желудочковой тахикардии типа "пируэт"; гипокалиемия (риск удлинения интервала QT);тяжелая печеночная недостаточность, протекающая одновременно с почечной недостаточностью; одновременный прием кларитромицина с ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (статинами), которые в значительной степени метаболизируются изоферментом CYP3A4 (ловастатин, симвастатин), в связи с повышением риска миопатии, включая рабдомиолиз; одновременный прием кларитромицина с колхицином у пациентов с нарушенной функцией печени или почек; холестатическая желтуха/гепатит в анамнезе, развившиеся при применении кларитромицина; порфирия; период лактации (грудного вскармливания); детский возраст до 12 лет (эффективность и безопасность не установлены).

Режим дозирования:

• Взрослым и детям старше 12 лет назначают 250 мг 2 раза/сут. В более тяжелых случаях дозу увеличивают до 500 мг 2 раза/сут. Обычно продолжительность лечения составляет от 5 до 14 дней. При микобактериальных инфекциях, кроме туберкулеза рекомендованная доза составляет 500 мг 2 раза/сут. Для профилактики инфекций, вызванных MAC, рекомендуемая доза кларитромицина для взрослых - 500 мг 2 раза/сут. При одонтогенных инфекциях доза кларитромицина составляет 250 мг 2 раза/сут в течение 5 дней. Для эрадикации Нelicobacter pylori в комбинации с другими препаратами по 500 мг 2 раза/сут.

Азитромицин обладает более высокой активностью invitroв отношении грам(-) бактерий по сравнению с другими макролидами, наряду с этим, он высокоактивен против нетуберкулезных микобактерий и некоторых паразитов (Toxoplasma gondii).Поданнымрядазарубежныхисследованийinvitroазитромицин в 4 раза более активен в отношенииH. influenzaeиM. catarrhalisпо сравнению с эритромицином и кларитромицином [1, 2, 4].

После приема внутрь азитромицин хорошо всасывается и быстро распределяется в организме. После однократного приема 500 мг биодоступность – 37%. Концентрации в тканях и клетках в 10-50 раз выше, чем в плазме, а в очаге инфекции на 24-34% больше, чем в здоровых тканях.Отличительными свойствами препарата являются длительный период полувыведения, наиболее длительный среди всех макролидов период полувыведения (35-50 ч.). Период полувыведения из тканей значительно больше.составляющий в среднем 68 ч, что позволяет принимать его 1 раз в сутки, короткими курсами (3-5 дней) и высокое тканевое накопление. Максимальное накопление препарата наблюдается в легочной ткани, жидкости,выстилающей слизистую оболочку бронхов и альвеолы,бронхиальном секрете, слюне, миндалинах, среднем ухе,синусах, слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), предстательной железе, конъюнктиве и тканяхглаза, коже, желчи, уретре, матке, придатках и плаценте. Антибиотик обладает способностью накапливаться вфибробластах, альвеолярных макрофагах и полиморфноядерных лейкоцитах, создавая в них концентрации,многократно превышающие таковые в сыворотке крови.Большая часть препарата выводится с желчью в виде неактивных метаболитов, только 6% азитромицина выводится с мочой в виде активных метаболитов. Азитромицин, наряду с 16-членными макролидами, практически не ингибирует активность цитохрома Р450, в связи с чем, риск потенциально опасных лекарственных взаимодействий при его применении значительно ниже, чем у 14-членных макролидов. Однако необходимо проявлять осторожность при совместном назначении азитромицина с дигоксином, статинами и варфарином [1, 2, 4, 22, 23, 24].

Показания к применению в амбулаторных условиях: [2, 5] инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов (фарингит/тонзиллит, синусит, средний отит); инфекции нижних дыхательных путей (острый бронхит, обострение хронического бронхита, пневмония, в т.ч. вызванные атипичными возбудителями); инфекции кожи и мягких тканей (угревая сыпь средней тяжести, рожа, импетиго, вторично инфицированные дерматозы); начальная стадия болезни Лайма (боррелиоз) - мигрирующая эритема (erythema migrans); инфекции мочеполовых путей, вызванные Chlamydia trachomatis (уретрит, цервицит).

Противопоказания к применению: повышенная чувствительность к азитромицину, эритромицину, другим макролидам или кетолидам, или другим компонентам препарата; тяжелые нарушения функции печени; тяжелые нарушения функции почек (клиренс креатинина (КК) < 40 мл/мин); детский возраст до 12 лет с массой тела менее 45 кг (для таблеток 500 мг); детский возраст до 3 лет (для таблеток 125 мг); одновременный прием с эрготамином и дигидроэрготамином; детский возраст до 6 мес (для порошка для приготовления суспензии); повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Режим дозирования:

Препарат назначают внутрь 1 раз/сут, по крайней мере, за 1 ч до или через 2 ч после еды.

Таблетки и капсулы

• Взрослые и дети старше 12 лет с массой тела более 45 кгпри инфекциях ЛОР-органов, верхних и нижних отделов дыхательных путей, кожи и мягких тканей препарат назначают в дозе 500 мг 1 раз/сут в течение 3 дней, курсовая доза - 1.5 г.

При мигрирующей эритеме препарат назначают 1 раз/сут в течение 5 дней: в 1-й день - 1 г, затем со 2 по 5-й дни - по 500 мг; курсовая доза - 3 г.

При акне вульгарис средней степени тяжести препарат назначают в дозе 500 мг 1 раз/сут в течение 3 дней, затем 500 мг 1 раз в неделю в течение 9 недель. Курсовая доза - 6 г. Первую еженедельную дозу следует принять через 7 дней после приема первой ежедневной дозы (8-й день от начала лечения), последующие 8 еженедельных доз следует принимать с интервалом в 7 дней.

Инфекции мочеполовых путей, вызванные Chlamydia trachomatis (уретрит, цервицит): при неосложненном уретрите/цервиците препарат назначают в дозе 1 г однократно.

• Дети в возрасте от 3 до 12 лет с массой тела менее 45 кгпри инфекциях ЛОР-органов, верхних и нижних отделов дыхательных путей, кожи и мягких тканей (за исключением хронической мигрирующей эритемы) препарат назначают из расчета 10 мг/кг массы тела 1 раз/сут в течение 3 дней, курсовая доза - 30 мг/кг. Препарат в форме таблеток 125 мг дозируют с учетом массы тела ребенка, как представлено в таблице.

Масса тела	Доза азитромицина (в таблетках 125 мг)
18-30 кг	2 таблетки (250 мг)
31-44 кг	3 таблетки (375 мг)
≥45кг	дозы, рекомендованные для взрослых

 

При фарингите/тонзиллите, вызванных Streptococcus pyogenes азитромицин назначают в дозе 20 мг/кг/сут в течение 3 дней. Курсовая доза - 60 мг/кг. Максимальная суточная доза составляет 500 мг.

При мигрирующей эритеме назначают в 1-й день в дозе 20 мг/кг 1 раз/сут, затем со 2 по 5-й дни - из расчета 10 мг/кг 1 раз/сут. Курсовая доза - 60 мг/кг.

Таблетки принимают не разжевывая.

Для удобства применения у детей курсовой дозы 60 мг/кг рекомендуется использовать азитромицин в форме порошка для приготовления суспензии для приема внутрь 100 мг/5 мл.

Порошок для приготовления суспензии

• Назначают детям в возрасте от 6 месяцев до 3 лет. Необходимую дозу отмеряют с помощью шприца или мерной ложки, вложенных в упаковку с препаратом: для детей с массой тела до 15 кг используется шприц, с массой тела более 15 кг - мерная ложка. При инфекциях верхних и нижних дыхательных путей, ЛОР-органов, кожи и мягких тканей препарат назначают из расчета 10 мг/кг 1 раз/сут в течение 3 дней (курсовая доза 30 мг/кг). Схема расчета представлена в таблице.

Масса тела	Объем суспензии азитромицина 100 мг/5 мл на 1 прием (мл)
5 кг	2.5 мл (50 мг)
6 кг	3 мл (60 мг)
7 кг	3.5 мл (70 мг)
8 кг	4 мл (80 мг)
9 кг	4.5 мл (90 мг)
10 кг	5 мл (100 мг)

 

При фарингите/тонзиллите, вызванных Streptococcus pyogenes азитромицин назначают в дозе 20 мг/кг/сут в течение 3 дней. Курсовая доза - 60 мг/кг. Максимальная суточная доза составляет 500 мг.

При начальной стадия болезни Лайма (боррелиоз) - мигрирующей эритеме препарат назначают в 1-й день в дозе 20 мг/кг/сут, затем со 2 по 5-й день - ежедневно в дозе 10 мг/кг/сут. Курсовая доза - 60 мг/кг.

Правила приготовления и дозирования суспензии для приема внутрь

К содержимому флакона, предназначенного для приготовления 20 мл суспензии (номинальный объем), с помощью шприца для дозирования добавляют 12 мл воды и взбалтывают до получения гомогенной суспензии. Объем полученной суспензии составит около 25 мл, что превышает номинальный объем приблизительно на 5 мл. Это предусмотрено для компенсации неизбежных потерь суспензии при дозировании препарата. Приготовленную суспензию можно хранить при температуре не выше 25°C не более 5 дней.

Перед каждым приемом препарата содержимое флакона тщательно взбалтывают до получения однородной суспензии. Если необходимый объем суспензии не был отобран из флакона в течение 20 мин после взбалтывания, суспензию следует взболтать снова, отобрать необходимый объем и дать ребенку. Необходимый объем суспензии отбирают из флакона при помощи шприца или мерной ложки. Непосредственно после приема суспензии ребенку дают выпить несколько глотков воды для того, чтобы он смог проглотить оставшееся количество суспензии в полости рта.        

Джозамицин: активность препарата против большинства грам(+) аэробных и анаэробных бактерий сопоставима с эритромицином. Уступает азитромицину в активности к H.influenzae.

Джозамицин проникает во многие ткани, органы и среды,однако его концентрации, создаваемые в миндалинах, аденоидах, легочной ткани меньше, чем у азитромицина. Довольно низкие уровни препарата определяются в мокроте и бронхиальном аспирате.Равно как и другие макролиды джозамицин проникает внутрь клеток. Препарат выводится преимущественно с желчью в неактивном виде, менее 20% активного препарата выводится с мочой [1, 4].

Показания к применению в амбулаторных условиях: [2, 5] инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов (фарингит, тонзиллит, паратонзиллит, ларингит, средний отит, синусит); дифтерия (дополнительно к лечению дифтерийным антитоксином); скарлатина (при гиперчувствительности к пенициллину); инфекции нижних дыхательных путей (острый бронхит, обострение хронического бронхита, внебольничная пневмония, включая вызванную атипичными возбудителями); коклюш; пситтакоз; инфекции полости рта (гингивит, перикоронит, периодонтит, альвеолит, альвеолярный абсцесс);инфекции глаз (блефарит, дакриоцистит); инфекции кожи и мягких тканей (фолликулит, фурункул, фурункулез, абсцесс, акне, лимфангит, лимфаденит, флегмона, панариций, раневые /в т.ч. послеоперационные/ и ожоговые инфекции); сибирская язва; рожа (при гиперчувствительности к пенициллину); инфекции мочевыводящих путей и половых органов (уретрит, цервицит, эпидидимит, простатит, вызванные хламидиями и/или микоплазмами); венерическая лимфогранулема; сифилис (при гиперчувствительности к пенициллину); заболевания ЖКТ, ассоциированные с Нelicobacter pylori (в т.ч. язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический гастрит).

Противопоказания к применению: тяжелые нарушения функции печени; дети с массой тела менее 10 кг; повышенная чувствительность к компонентам препарата; повышенная чувствительность к антибиотикам группы макролидов.

Режим дозирования:

• Рекомендуемая суточная доза препарата для взрослых и подростков в возрасте старше 14 лет составляет 1-2 г в 2-3 приема. В случае необходимости доза может быть увеличена до 3 г/сут.
• Суточная доза для детей с массой тела не менее 10 кг, назначается исходя из расчета 40-50 мг/кг массы тела ежедневно, разделенная на 2-3 приема: детям с массой тела 10-20 кг назначают по 250-500 мг 2 раза/сут, детям с массой тела 20-40 кг назначают по 500-1000 мг 2 раза/сут, детям с массой тела более 40 кг - по 1000 мг 2 раза/сут.

 

Тетрациклины

К группе тетрациклинов относятся природный тетрациклин и полусинтетические препараты доксициклин и тигециклин (первый представитель группы глицилциклинов).

Тетрациклины обладают бактериостатическим действием, подавляя синтез белка в микробной клетке за счет взаимодействия с 30Sсубъединицей рибосом. Тетрациклины обладают широким спектром антимикробной активности, однако, в настоящее время у большинства микроорганизмов отмечается высокий уровень приобретенной резистентности к данному классу препаратов. Тетрациклины сохраняют высокую активность в отношении хламидий, микоплазм, легионелл, спирохет, лептоспир, боррелий, риккетсий, H. pylori (тетрациклин), возбудителей чумы и холеры, Plasmodium falciparumи некоторых анаэробов (клостридии (кроме С. difficile), фузобактерии) [1, 2, 3].

Тетрациклины, наряду с другими АБП, наиболее часто вызывают НЛР со стороны ЖКТ, которые включают как диспепсические и диспептические явления, наряду с этим, они могут вызывать и специфические НЛР – изменение окраски зубной эмали, эзофагит и язвы пищевода, кандидозные поражения ЖКТ, в редких случаях – развитие острого панкреатита. При использовании тетрациклина возможно развитие микровезикулярного стеатоза печени. При назначении доксициклина возможны гематотоксические реакции. Общим свойством тетрациклинов является их катаболическое действие, угнетение белкового обмена, развитие фотосенсибилизации (чаще при применении доксициклина), а также развитие тубулярного некроза при использовании просроченных препаратов. Тетрациклины также могут вызывать НЛР со стороны ЦНС, проявляющиеся головокружением, головной болью, сонливостью, светобоязнью, диплопией и отеком диска зрительного нерва. Наиболее тяжелыми НЛР при использовании тетрациклинов являются синдром Стивенса-Джонсона, сывороточноподобный синдром, а также моноорганная недостаточность (почечная или печеночная) [1, 2, 3].  

Доксициклин на сегодняшний день является наиболее широко применяемым тетрациклином. Препарат обладает высокой биодоступностью (около 100%), прием пищи не оказывает значимого влияния на степень адсорбции препарата. Доксициклин создает высокие концентрации во многих органах и тканях, за исключением ЦНС, хорошо проникает внутрь клеток. Препарат метаболизируется незначительно и выводится с мочой (30-65%) и фекалиями (30-40%). При нарушении функции почек увеличивается выведение препарата через кишечник [1, 2].

Показания к применению в амбулаторных условиях: [2, 5] инфекции мочеполовой системы (бактериальный простатит, уретрит, урогенитальный микоплазмоз, острый орхиэпидидимит; эндометрит, эндоцервицит и сальпингоофорит (в составе комбинированной терапии)); инфекции, передающиеся половым путем (урогенитальный хламидиоз, сифилис у пациентов с непереносимостью пенициллинов, паховая гранулема, венерическая лимфогранулема); инфекции ЖКТ (диарея путешественников); инфекции кожи и мягких тканей (включая раневые инфекции после укуса животных), тяжелая угревая болезнь (в составе комбинированной терапии); другие заболевания (легионеллез, болезнь Лайма (I стадия - erythema migrans), актиномикоз, пситтакоз, орнитоз, коклюш); инфекционные заболевания глаз, в составе комбинированной терапии – трахома; профилактика инфекционных осложнений после аборта; профилактика малярии, вызванной Plasmodium falciparum, при кратковременных путешествиях (менее 4 мес.) на территории, где распространены штаммы, устойчивые к хлорохину и/или пириметамин-сульфадоксину.

Противопоказания к применению: тяжелые нарушения функции печени и/или почек; порфирия; беременность; период лактации (грудного вскармливания); детский возраст до 8 лет; гиперчувствительность к антибиотикам группы тетрациклинов.

Режим дозирования:

Препарат предпочтительно принимать во время еды. Принимают таблетки сидя или стоя, что уменьшает вероятность развития эзофагита и язвы пищевода. Препарат не следует принимать непосредственно перед сном.

• Взрослым и детям старше 8 лет с массой тела более 50 кг в первый день лечения назначают 200 мг/сут в 1 или 2 приема, в последующие дни лечения - по 100 мг/сут в 1 прием. В случае тяжелых инфекций назначают по 200 мг/сут в течение всего периода лечения;
• для детей в возрасте 8-12 лет с массой тела менее 50 кг средняя суточная доза - 4 мг/кг в первый день, далее - по 2 мг/кг/сут (в 1-2 приема). В случаях тяжелых инфекций препарат назначают в дозе 4 мг/кг ежедневно в течение всего лечения.

При первичном сифилисе назначают по 100 мг 2 раза/сут в течение 14 дней, при вторичном сифилисе - по 100 мг 2 раза/сут в течение 28 дней.

При неосложненных урогенитальных инфекциях, вызванных Chlamydia trachomatis, цервиците, негонококковом уретрите, вызванных Ureaplasma urealiticum, назначают по 100 мг 2 раза/сут в течение 7 дней.

При угревой сыпи назначают по 100 мг/сут, курс лечения 6-12 недель.

Для профилактики малярии назначают по 100 мг 1 раз/сут за 1-2 дня до поездки, затем - ежедневно во время поездки и в течение 4 недель после возвращения; детям старше 8 лет - по 2 мг/кг 1 раз/сут. Длительность профилактики не должна превышать 4 мес.

Для профилактики диареи путешественников - 200 мг в первый день поездки в 1 или 2 приема, далее - по 100 мг 1 раз/сут в течение всего пребывания в регионе (не более 3 недель).

С целью профилактики инфекций при медицинском аборте назначают 100 мг за 1 ч до и 200 мг после вмешательства.

Максимальные суточные дозы для взрослых - до 300 мг/сут или до 600 мг/сут в течение 5 дней при тяжелых инфекциях. Для детей старше 8 лет с массой тела более 50 кг - до 200 мг, для детей 8-12 лет с массой тела менее 50 кг - 4 мг/кг ежедневно в течение всего лечения.