Инфекции дыхательных путей у детей

Острый средний отит

ОСО является частой причиной обращения к врачам-педиатрам и занимает лидирующие позиции среди причин назначения АБП в амбулаторных условиях. Например, в США до массового внедрения вакцины от пневмококковой и гемофильной инфекции на долю ОСО приходилось более 40% назначений АБП у детей. Наиболее часто ОСО диагностируется у детей в возрасте до 6 мес. (50% среди всех заболеваний уха), от 6 до 12 мес. — 40%, от года до 3 лет — до трети всех заболеваний уха представлены ОСО. Таким образом, дети до 3 лет являются наиболее уязвимой группой в отношении развития ОСО. Необходимо отметить, что у детей моложе 1 года ОСО в 80% случаев протекает как двухсторонний процесс [2].

Этиология

Довольно часто ОСО развивается у детей на фоне ОРВИ и может иметь вирусную этиологию (аденовирус, риновирус и др.) у 10% пациентов. Необходимо отметить, что при ОСО вирусной этиологии более чем в 40% случаев присоединяется бактериальный компонент. Среди ведущих бактериальных возбудителей ОСО у детей необходимо выделить 3 возбудителя: H. influenzae,S. pneumonae и M. catarrhalis, существенно реже ОСО могут вызыватьS. pyogenes и S. aureus. Также впоследнее времяпоявляются данные об этиологической роли C. pneumoniaeв развитии ОСО [2].

Диагностика

Ведущими симптомами ОСО у детей являются нарушения общего состояния, ухудшение аппетита или отказ от еды, повышение температуры тела, боль в ухе, снижение слуха. Однако у детей грудного возраста постановка диагноза ОСО может быть затруднительной, поскольку ребёнок плохо локализует источник боли, также у детей затруднительно провести исследование слуховой функции. В связи с наличием данных особенностей, использование пневматической отоскопии позволяет улучшить диагностику ОСО у детей раннего возраста, что подтверждено в исследованиях, выполненных отечественными учеными. Необходимо отметить, что при проведении пневматической отоскопии вероятность обнаружения жидкости в полости среднего уха очень высока [2].

 Антибактериальная терапия

Более, чем в половине случаев, при нетяжелом течении ОСО у детей старше 2 лет заболевание разрешается без назначения АБП, тем не менее, необходимо учитывать, что существует определенный риск развития тяжелых осложнений: мастоидита, менингита, абсцесса головного мозга и т.д. В последние годы появляются данные, свидетельствующие о том, что отсроченное назначение АБПпри ОСО не ухудшает прогноз заболевания, в связи с чем в отечественных и зарубежных руководствахприсутствуют рекомендации о возможностиотсроченного назначения АБП у детей старше 2 лет с нетяжелым ОСО при наличии возможности их активного наблюдения в последующие дни. При наличии положительной динамикив течение первых 2–3 сут. целесообразно воздержаться от назначения АБП и использовать средства симптоматической терапии [2, 10]. Тактика ведения детей с ОСО представлена в таблице ниже.

Тактика назначения АБП при ОСО у детей

Возраст	ОСО с отореей	Одно- или двустороннийОСО, тяжелое течениеа	Двусторонний ОСО без отореи	Односторонний ОСО без отореи
< 6 мес.	АБП	АБП	АБП	АБП
6 мес. – 2 г	АБП	АБП	АБП	АБПили наблюдение
≥ 2 г	АБП	АБП	АБП или наблюдениеб	АБП или наблюдениеб

Примечание: а — критерии тяжести течения предполагают наличие выраженной интоксикации, выраженный болевой синдром, персистирование симптомов > 24 часов, несмотря на симптоматическую терапию и температуры> 39°C; б —при наличии взрослого, адекватно оценивающего состояние ребенка, и при возможности контакта с врачом.

 Препараты выбора

• амоксициллин 40 – 60 мг/кг вн. в 3 приема 7 – 10 дней;
• амоксициллин/клавуланат 30 – 45 мг/кг (по амоксициллину) вн. в 3 приема 7 – 10 дней;
• азитромицин 10 мг/кг 1 р/с вн. 3 дня;
• кларитромицин 15 мг/кг вн.в 2 приема 7 – 10 дней.

При тяжелом течении ОСО или невозможности перорального приема АБП необходимо рассмотреть вопрос о применения цефтриаксона (50 мг/сут) в течение 3 дней.

Острый бактериальный риносинусит

Данные эпидемиологических исследований показывают, что в течение 1 года до 15% населения переносят 1 эпизод риносинусита. У детей по поводу риносинусита назначается до 20% АБП от их общего количества. Необходимо отметить, что в последнее время проблеме риносинусита у детей стало уделяться более пристальное внимание. Еще несколько десятилетий назад риносинусит у детей считался довольно редким заболеванием, но к настоящему времени установлено, что риносинусит может развиваться и у детей раннего возраста, поскольку решетчатые пазухи присутствуют с рождения, а верхнечелюстные формируются в первые годы жизни. Это подтверждают и результаты эпидемиологических исследований, согласно которым распространенность заболеваний носа и околоносовых пазух у детей достигает трети от всех заболеваний верхнего отдела дыхательных путей, при этом острый риносинусит составляет от 9% до 20% от всех ЛОР заболеваний детского возраста [22, 23].

Этиология

Острый риносинусит может возникать на фоне ОРВИ и вызываться различными вирусами. Если острый риносинусит вызывается бактериальными агентами, то заболевание носит название острого бактериального риносинусита (ОБРС), ведущими возбудителями которого являютсяS. pneumoniae (30 – 60%), H. influenzae (20 – 30%) и M. catarrhalis (10 – 20%). Реже в качестве этиологических агентов выступают S. pyogenes, S. aureus и некоторые анаэробы (чаще при хронических и рецидивирующих процессах).

Необходимо отметить, что в странах, где была внедрена пневмококковая конъюгированная вакцина, наблюдается уменьшение частоты выделения пневмококков и рост доли H. influenzae при ОБРС [22, 23].

Диагностика

При синуситепациенты предъявляют жалобы на выраженную заложенность носа, гнойные выделения из носовых ходов, локальную болезненность в области придаточных пазух носа, головную боль и лихорадку. При объективном обследовании выявляется болезненность при пальпации в проекции придаточных пазух носа, периорбитальный отёк и гнойные выделения в полости носа или стекание гнойных выделений по задней стенке глотки. Наиболее характерными для ОБРС признаками являются: гнойные выделения в полости носа, боль в области зубов верхней челюсти (особенно односторонняя), односторонняя болезненность в проекции верхнечелюстной пазухи и ухудшение симптомов простуды после первоначального улучшения.

Диагностировать ОБРС у детей помогут следующие симптомы и признаки:

1. Симптомы ИВДП персистируют более 10 дней при отсутствии положительной динамики;
2. Выраженные симптомы на момент начала заболевания: высокая лихорадка, наличие гнойного отделяемого из носа, болезненность в области придаточных пазух носа, значительное нарушение общего состояния;
3. Симптомы ИВДП полностью или частично купировались в течение 3-4 дней, однако в течение 10 дней от момента начала симптомов отмечается рецидив с возобновлением всех симптомов (лихорадки, ринореи, кашля).

В таблице приведено сравнение ОРВИ и ОБРС.

Сравнительная оценка симптомов ОРВИ и ОБРС

Симптом	ОРВИ	ОБРС
Заложенность носа	+++	+++
Чихание	+++	-
Боль в горле	+++	-
Миалгия	+++	-
Серозные или слизистые выделения из носа	+++	+
Гнойные выделения из носа и / или в ротоглотку	+	+++
Чувство тяжести / давления в лице	+	+++
Боль в лице с иррадиацией в зубы / уши	-	+++
Болезненность при пальпации околоносовых пазух	-	++
Гипосмия / аносмия	++	++
Повышение температуры тела	++	++
Головная боль	++	+++
Кашель	++	+
Примечание: (–) – не характерно, (+) – встречается редко, (++) – встречается часто, (+++) – характерно.

 Согласно рекомендациям IDSA, определенный диагноз ОБРС устанавливается при наличии, по меньшей мере, 2 больших симптомов и ≥ 2 малых симптомов (см. таблицу).

Критерии диагностики ОБРС

Большие симптомы	Малые симптомы
Гнойные выделения из носа	Головная боль
Гнойные выделения по задней стенке глотки	Боль в околоушной области, чувство тяжести или давления
Заложенность носа или нарушение носового дыхания	Неприятный запах изо рта
Чувство давления или распирания в области лица	Боль с иррадиацией в зубы
Боль в области лица	Кашель
Гипосмия или аносмия	Лихорадка (для подострого или хронического синусита)
Лихорадка (для острого синусита)	Усталость

 Помимо клинических симптомов и признаков бактериальной этиологии риносинусита могут свидетельствовать повышение уровня лейкоцитов в крови и повышенный уровень С-реактивного белка.

Рентгенологическое обследование (рентгенография или компьютерная томография) не рекомендуются для рутинного исследования и должны применяться у пациентов с тяжелым течением заболевания или подозрением на развитие осложнений [22, 23].

Микробиологическое исследование содержимого придаточных пазух не показано при неосложненном течении ОБРС, показаниями для данной процедуры являются:

• тяжелое течение заболевания, в данной ситуации пункция синуса выполняется не только с диагностической, но и с лечебной целью;
• неэффективностьстартовой антибиотикотерапии;
• ОБРС у пациентов симмунодефицитом.

Антибактериальная терапия

При легком течении ОБРС назначение АБП ускоряет разрешение симптомов, тем не менее,в настоящее время имеется недостаточно данных, которые позволили бы оценить влияние антибиотикотерапии на предупреждение перехода острой формы риносинусита в подострую или хроническую. Наряду с этим, применениеАБП при среднетяжелом и тяжелом ОБРС является обязательным, что обусловлено необходимостьюпредупредить развитие жизнеугрожающих орбитальных или внутричерепных осложнений.

Важным является адекватный выбор АБП и строгое соблюдение режима их применения. Учитывая тот факт, что в подавляющем большинстве случаев пункцию синуса не проводят, а многие пациенты с ОБРС получают амбулаторное лечение, выбор АБП производят эмпирически, на основе данных о структуре возбудителей и особенностей их антибиотикорезистентности в конкретном регионе [10, 22, 23]. С учетом данных по антибиотикорезистентности ведущих возбудителей ОБРС, в России препаратами выбора при данном заболевании являются:

• амоксициллин 40 – 60 мг/кг вн. в 3 приема 10 дней;
• амоксициллин/клавуланат 30 – 45 мг/кг (по амоксициллину) вн. в 3 приема 10 дней;
• азитромицин 10 мг/кг 1 р/с вн. 3 дня;
• кларитромицин 15 мг/кг вн.в 2 приема 10 дней.

Необходимо отметить, что при необходимости назначения макролидов при ОБРС предпочтение следует отдавать препаратам с высокой антигемофильной активностью — азитромицину или кларитромицину, при этом азитромицин является АБП с наиболее удобным для пациентов режимом дозирования (полноценный курс лечения состоит из 3 приемов препарата).

Острый тонзиллофарингит

Острый тонзиллофарингит (ОТФ) — частая причина обращения к педиатру и один из наиболее частых поводов для назначения АБП у детей. Пристальное внимание к данному заболеванию обусловлено не только его широкой распространенностью, но такими значимыми отдаленными последствиями, как гломерулонефрит и острая ревматическая лихорадка. При этом нерациональная антибиотикотерапия ОТФ стрептококковой этиологии может сопровождаться развитием как ранних (гнойных), так и тяжелых иммунноопосредованных осложнений .

Этиология

Наиболее частой причиной ОТФ являются вирусы (риновирусы, коронавирусы, аденовирусы, парагрипп и др.). Основным бактериальным возбудителем ОТФ является БГСА(S. pyogenes), частота выделения которого варьирует от 15% до 30%, бета-гемолитические стрептококки групп С и G (5-10%), значительно реже ОТФ вызываютNeisseria gonorrhoeae (у взрослых и подростков), Corynebacterium diphtheriae, Arcanobacterium haemolyticum, C. pneumoniae, M. pneumoniae и другие. При этом не удается установить этиологию ОТФ у 30% пациентов [3, 4].

Диагностика

Диагностика ОТФ основана на основе клинических данных и результатов микробиологического исследования (выявление БГСА). Ведущими симптомами и признаками ОТФ стрептококковой природы являются: острое начало заболевания; наличие боли в горле, которая усиливается при глотании; лихорадка с ознобом; головная боль; яркая гиперемия миндалин; гнойный экссудат в лакунах или нагноение лимфоидных фолликулов нёбных миндалин; увеличение и болезненность тонзиллярных лимфоузлов. Также при ОТФ могут выявляться боль в мышцах и суставах, боль в животе, тошнота и рвота. Необходимо отметить, что наличие кашля, осиплости голоса, ринита и конъюнктивита при ОТФ свидетельствуют скорее о вирусной этиологии заболевания.

Для диагностики стрептококковой этиологии ОТФ были разработаны клинические шкалы с балльной оценкой (см. таблицу).

Модифицированная шкала Центора и ожидаемый риск БГСА-инфекции

Симптомы		Оценка
Температура тела >38 С		1 балл
Отечность и гиперемия миндалин, налеты на задней стенке глотки и миндалинах		1 балл
Отсутствие катаральных явлений и кашля		1 балл
Переднешейный и/или подчелюстной лимфаденит (увеличенные и болезненные лимфоузлы)		1 балл
Возраст	5 – 14 лет 15 – 44 года ≥ 45 лет	1 балл 0 баллов - 1 балл
Вероятность наличия БГСА-инфекции в зависимости от количества баллов, %
4 балла 3 балла 2 балла 1 балл 0 баллов	51–53 28–35 11–17 5–10 1–2,5

 

Согласно рекомендациям ESCMID (Европейского общества по клинической микробиологии и инфекционным заболеваниям), при низкой вероятности БГСА-инфекции (0 – 1 балл) проведение бактериологического исследования мазка с задней стенки глотки и антибиотикотерапия не показаны. Если оценка составляет 2 – 3 балла, то необходимо проведение бактериологического исследования, по результатам которого принимается решение о назначении АБП. В случае высокой вероятности БГСА-инфекции (сумма баллов ≥ 4) АБП назначаются на основании клинической картины. По данным зарубежных исследований применение модифицированной шкалы Центора позволило сократить частоту назначения АБП пациентам с ОТФ почти в 2 раза.

В этой связи представляют интерес результаты исследования, проведенного отечественными учеными (И.А. Дронов и соавт., 2014 г.). Исследование проводилось в подмосковной поликлинике и включало 119 детей с ОТФ, у которых для оценки вероятности стрептококковой этиологии ОТФ использовалась модифицированная шкала Центора. Оказалось, что у детей со стрептококковой и нестрептококковой этиологией заболевания медиана суммы баллов по шкале Центора была одинаковой (3 балла), а среднее значение не имело достоверных различий. Авторы исследования делают выводы о сомнительной диагностической ценности шкалы Центора при использовании ее врачами-педиатрами в поликлинических условиях и о том, что клинические данные не позволяют достоверно верифицировать стрептококковую этиологию ОТФ. Наиболее достоверным и удобным методом верификации стрептококковой этиологии ОТФ является использовании методов экспресс-диагностики (например, Стрептатест), позволяющих в течение 5 – 10 минут подтвердить наличие у пациента БГСА – инфекции [3, 4, 5].

 Антибактериальная терапия

• феноксиметилпенициллин 0,25 г (масса тела <27 кг) или 0,5 г (масса тела > 27 кг) 2-3р/с вн. 10 дней;
• амоксициллин 40-60 мг/кг/сут. в 3 приема вн. 10 дней;
• бензатина бензилпенициллин 0,6 млн. ЕД (масса тела <27 кг) или 1,2 млн. ЕД (масса тела > 27 кг) в/м однократно;
• азитромицин 20 мг/кг 1 р/с вн. 3 дня;
• кларитромицин 15 мг/кг/сут. вн. в 2 приема 10 дней.

При рецидивирующем тонзиллофарингите:

• амоксициллин/клавуланат 45 мг/кг/сут. вн. в 2 приема 10 дней.

Учитывая высокую природную активность бета-лактамов против БГСА, именно эта группа препаратов составляет основу терапии ОТФ стрептококковой этиологии. При аллергии на бета-лактамы в анамнезе препаратами выбора являются макролиды.

В последнее время появляются сообщения о высокой частоте неэффективности бета-лактамов у пациентов с ОТФ при сохранении 100% чувствительности БГСА к препаратам из данной группы. Основными причинами этого феномена считаютсянизкая комплаентность 10-дневных курсов пенициллина, повторное заражение БГСА от инфицированных членов семьи, разрушение пенициллина ко-патогенами полости рта, недостаточное проникновение АБП в ткань миндалин, использование контаминированных зубных щеток и передача БГСА от домашних животных (кошек, собак).

Помимо вышеназванных причин как зарубежными, так и отечественными учеными установлено, что БГСА может проникать внутрь эпителиальных клеток слизистых. Таким образом, микроорганизм становится недоступным для действия большинства АБП, за исключением макролидов, что делает их препаратами выбора в данной клинической ситуации. Клиническими исследованиями было доказано, что короткие курсы азитромицина в высокой дозировке (курсовая доза – 60 мг/кг) превосходят по эффективности 10-дневный курс препарата сравнения, при этом низкие дозы азитромицина (курсовая доза – 30 мг/кг) по эффективности уступали 10-дневному курсу. Таким образом, курсовая доза азитромицина, принятая в течение 3 или 5 дней, должна составлять 60 мг/кг [24].

Внебольничная пневмония

Внебольничная пневмония (ВП) была и до сих пор остается одной из наиболее часто встречающихся в практике врачей-педиатров инфекцией нижних дыхательных путей. По данным статистики наиболее часто ВП болеют дети в возрасте от 2 до 4 лет, на долю которых приходится до 40% заболевших. Необходимо отметить, что в амбулаторных условиях лечатся нетяжелые пневмонии у детей старше 6 месяцев.

Этиология

Спектр возбудителей ВП у детей зависит от возраста. Так, в течение первых 6 месяцев у детей ВП может вызываться E. coli, Streptococcus agalactiae, Listeria monocytogenes,S. aureus и вирусы. В возрасте от 6 месяцев до 5 лет ведущими этиологическими агентами являются S. pneumoniae и различные вирусы, также определенную роль в развитии ВП у детей этого возраста играют H. influenzae, M. pneumoniae и C. pneumoniae. У детей старше 5 лет увеличивается значение атипичных возбудителей (M. pneumoniae и C. pneumoniae), но при этом остается важная роль S. pneumonia [25, 26].

Диагностика

Основными симптомами пневмонии у детей являются токсикоз (лихорадка, снижение аппетита, отказ от питья, снижение диуреза и др.) и дыхательная недостаточность (тахипное, одышка, цианоз). Во время объективного осмотра выявляется укорочение перкуторного звука над пораженным участком легких и характерные аускультативные изменения (крепитирующие или влажнопузырчатые хрипы) [25, 26].

Удетей с ОРЗ при наличии таких признаков, как токсикоз, одышка, цианоз и физикальных данных, которые могут свидетельствовать о наличии пневмонии, необходимо проводить рентгенологическое обследование органов грудной клетки. Выявляемые на рентгенограмме инфильтративные изменения в легких позволяет подтвердить клиническое предположение о развитии пневмонии. Рентгенологическое подтверждение пневмонии является обязательным критерием золотого стандарта диагностики данного заболевания.

В отечественных рекомендациях (А.Г. Чучалин и соавт., 2011 г.) предлагаются следующие критерии диагноза пневмонии у детей:

Достоверные: выявление на рентгенограмме грудной клетки инфильтрации легочной ткани + наличие 2 нижеследующих критериев: 1. Лихорадка выше 38°С в течение 3-х и более суток. 2. Кашель с мокротой. 3. Физикальные симптомы пневмонии. 4. Лейкоцитоз > 10×10⁹ / в мкл и/или п/я нейтрофилов >10%.

Вероятные: наряду с лихорадкой и кашлем имеются локальные физикальные симптомы, но невозможно проведение рентгенограммы грудной клетки.

Исключают пневмонию: отсутствие рентгенологических и физикальных симптомов пневмонии.

Антибактериальная терапия

• амоксициллин 45 – 60 мг/кг/сут. вн. в 3 приема 5 – 7 дней;
• амоксициллин/клавуланат (по амоксициллину) 45 мг/кг/сут. вн. в 3 приема 5 – 7 дней;
• азитромицин 10 мг/кг 1 р/с вн. 3 дня;
• кларитромицин 15 мг/кг/сут. вн. в 2 приема 5 – 7 дней.

Учитывая то, что S. pneumoniaе является наиболее частым бактериальным возбудителем ВП во всех возрастных группах, у детей старше 6 мес. в качестве препаратов выбора для лечения нетяжелой ВП рассматриваются амоксициллин или амоксициллин/клавуланат. Амоксициллин/клавуланат предпочтительнее использовать у детей с наличием фоновых заболеваний, а также больным, у которых ВП развилась на фоне гриппа (возможна стафилококковая этиология), или детям, принимавшим   бета-лактамы в предшествующие 30 дней. Наряду с бета-лактамами, особенно у детей старше 5 лет (высокая вероятность атипичной этиологии), для лечения ВП рекомендуются макролиды, высоко активные в отношении S. pneumoniae (азитромицин, кларитромицин) [25, 26].

Необходимо подчеркнуть, что при ВП не должны назначаться пероральные цефалоспорины III поколения (цефиксим, цефтибутен) из-за их невысокой активности в отношении пневмококков.