Инфекции верхних дыхательных путей

Острый средний отит

Острый средний отит (ОСО) — это воспаление среднего уха. Как правило, ОСО встречается у детей первых 2-3 лет жизни, но заболевание может развиваться и у взрослых. Взрослые составляют менее 20% от числа всех пациентов с ОСО. Также взрослые могут страдать от последствий ОСО, перенесенного в детском возрасте: от потери слуха, холестеатомы, адгезивного среднего отита и хронической перфорации барабанной перепонки. Факторами риска развития ОСО у взрослых являются: дисфункция евстахиевой трубы, ОРВИ, аллергия, хронический синусит, иммунодефицит, активное или пассивное курение [1].

Этиология

Наиболее часто ОСО вызывают: S. pneumoniae(40-50%), H. influenzae (30-40%), M. catarrhalis(10-15%), респираторныевирусы (менее 10%). Необходимо отметить, что ОСО также могут вызывать БГСА (особенно у детей старшего возраста), грам(-) палочки (у новорожденных и пациентов с иммунодефицитом) [1, 2].

Диагностика

Диагноз ОСО ставится на основании анализа жалоб и результатов инструментального обследования. В зависимости от стадии течения ОСО жалобы могут различаться. Так, на доперфоративной стадии пациенты предъявляют жалобы на боль в ухе, тугоухость, шум в ухе, аутофонию (усиленное восприятие собственного голоса одним ухом), повышение температуры тела. При отоскопии может выявляться гиперемия барабанной перепонки, ее выбухание и нарушение ее подвижности, отделяемого из уха нет.На стадии перфорацииуменьшается боль в ухе (или может отсутствовать), снижение слуха усиливается, температура тела снижается или даже нормализуется. При отоскопиивыявляется перфорация барабанной перепонки, из которой поступает гной. Во время третьей стадии, репаративной, боли в ухе и отделяемого нет, температура тела нормальная, может сохраняться умеренная тугоухость. При отоскопии — барабанная перепонка серого цвета, перфорация прикрывается рубцом [1, 2].

Микробиологическое исследование отделяемого из уха при ОСО обычно не показано, оно необходимо в случае затянувшегося, осложненного или не поддающегося консервативному лечению процесса.

 Антибактериальная терапия

Препаратами выбора при ОСО у взрослых являются:

• амоксициллин 0,5 – 1 г 3 р/с вн. 5 – 7 дней;
• амоксициллин/клавуланат 0,625 г. 3 р/с или 1 г 2 р/с вн. 7 дней;
• азитромицин 0,5 г 1 р/с вн. 3 дня;
• кларитромицин 0,25 г 2 р/с вн. 5 – 7 дней.

При неэффективности стартовой терапии или применении АБП в предшествующие 30 дней:

• левофлоксацин 0,5 г 1 р/с вн. 7 дней;
• моксифлоксацин 0,4 г 1 р/с вн. 7 дней.

Препараты для терапии ОСО должны обладать высокой природной активностью в отношении основных возбудителей инфекции, также к ним не должно быть высокого уровня приобретенной резистентности. В настоящее время среди пероральных АБП наиболее высокой активностьюinvitro против ведущих возбудителей ОСО обладают аминопенициллины (амоксициллин), ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат), макролиды (азитромицин, кларитромицин) и респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин). Более рациональным является назначение бета-лактамов или макролидов, респираторные фторхинолоны следует рассматривать как препараты второй линии [2, 10].

Острый бактериальный риносинусит

Риносинусит является частой причиной обращения за медицинской помощью в амбулаторных условиях. По данным зарубежных ученых ежегодно 13,4% взрослых людей переносят хотя бы один эпизод риносинусита. Несмотря на то, что часто риносинусит имеет вирусную этиологию, он занимает 5 место среди причин назначения АБП врачами общей практики [6].

С практической точки зрения важно провести дифференциальную диагностику между острым бактериальным риносинуситом (ОБРС) и ОРВИ в связи с тем, что назначение АБП требуется только в случае бактериальной этиологии риносинусита. Ошибки в дифференциальной диагностике приводят к тому, что врачами часто назначаются АБП при вирусной этиологии риносинусита, что способствует появлению и распространению антибиотикорезистентных штаммов бактерий и возникновению НЛР у отдельных пациентов на фоне необоснованно назначенной антибиотикотерапии [6, 22].

К факторам риска развития ОБРС относятся: аллергический ринит, ИВДП, искривление носовой перегородки, носовые полипы, плавание, курение и иммунодефицит.  

Классификация

• Острый бактериальный риносинусит (длительность заболевания менее 30 дней).
• Подострый бактериальный риносинусит (длительность заболевания от 30 дней до 90 дней).
• Хронический бактериальный риносинусит (длительность заболевания более 90 дней).
• Острый рецидивирующий риносинусит (при наличии в анамнезе 3 или более эпизодов острого риносинусита в течение 6 месяцев или 4 и более эпизодов на протяжении 1 года при наличии полностью бессимптомных периодов в течение 10 или более дней).

Этиология

По данным исследований, проведенных за рубежом, увзрослых ОБРС наиболее часто вызывают: S. pneumoniae (20-40%), H. influenzae (20-35%), и M. сatarrhalis (до 10%). Реже в качестве этиологических агентов выступают S. pyogenes, S. aureus, грам(-) палочки, некоторые анаэробы и грибы. Аналогичные данные были получены и в России, где наиболее часто ОБРС вызывали S. pneumoniae и H. influenzae (47,0% и 23,8%, соответственно), реже выделялись бета-гемолитические стрептококки не группы А (12,9%), S. pyogenes (4,8%), не бета-гемолитические стрептококки (4,8%), S. aureus (2,3%), M. сatarrhalis (1,3%) и другие [22].

Диагностика

ОБРС в начале заболевания порой трудно отличить от синусита вирусной этиологии. Пациенты предъявляют жалобы на заложенность носа, выделения из носовых ходов, локальную болезненность в области придаточных пазух носа, «тупую» головную боль и лихорадку. При объективном обследовании выявляется болезненность при пальпации в проекции придаточных пазух носа, возможен периорбитальный отёк и выделения в полости носа или стекание выделений по задней стенке глотки. Заподозрить ОБРС помогают следующие признаки и симптомы: персистирование симптомов заболеваниябез улучшения более 10 дней; начало заболевания с лихорадки (выше 39 °C) и выраженных симптомов интоксикации, а также гнойные выделения из носа или лицевая боль, продолжающиеся как минимум 3-4 последовательных дня с момента дебюта заболевания; появление лихорадки, головной боли или увеличение объема выделений из носа на фоне типичной ОРВИ, протекавшей с положительной динамикой (вторая волна заболевания) [1, 6, 22].

В рекомендациях IDSA (Американское общество инфекционных болезней) приводятся критерии диагностики ОБРС. Так, определенный диагноз ОБРС устанавливается при наличии, по меньшей мере, 2 больших симптомов и ≥ 2 малых симптомов (см. таблицу).

Критерии диагностики ОБРС

Выделение патогенов при микробиологическом исследовании содержимого околоносовых пазух позволяет подтвердить диагноз ОБРС. Тем не менее в рутинной клинической практике микробиологическое исследование при ОБРС не показано, а дифференциальная диагностика между вирусной и бактериальной этиологией проводится на основании клинических данных. Пункцию синуса с забором материала для бактериологического исследования рекомендовано проводить в следующих ситуациях:при тяжелом течении риносинусита, когда данная манипуляция является не только диагностической, но и лечебной; при неэффективности стартовой антибиотикотерапии; у пациентов с иммунодефицитом [22].

Антибактериальная терапия

В большинстве случаев АБП для терапии ОБРС назначаются эмпирически с учетом спектра потенциальных возбудителей и их чувствительности к антибиотикам. Важно, чтобы препарат не вызывал тяжелых НЛР и его было удобно принимать пациенту, что способствует повышению комплаентности [6, 10, 22].

Препаратами выбора при ОБРС у взрослых являются:

• амоксициллин 0,5 г 3 р/с вн. 5 – 7 дней;
• амоксициллин/клавуланат 0,625 г 3 р/с или 1 г. 2 р/с вн. 7 – 10 дней;
• азитромицин 0,5 г 1 р/с вн. 3 дня;
• кларитромицин 0,25 г 2 р/с вн. 5 – 7 дней.

При неэффективности стартовой терапии или наличии факторов антибиотикорезистентности у возбудителя:

• левофлоксацин 0,5 г 1 р/с вн. 7 – 10 дней;
• моксифлоксацин 0,4 г 1 р/с вн. 7 – 10 дней.

Острый тонзиллофарингит

Острый тонзиллофарингит (ОТФ) —это острое воспаление лимфоидных образований глоточного кольца (чаще всего небных миндалин) и слизистой оболочки глотки.По статистике,ОТФ является одним из наиболее частых поводов для обращения к врачам педиатрам и врачам общей практики.

Этиология

Часто ОТФ имеет вирусную этиологию,при которой назначение АБП не показано. Из бактериальных возбудителей наибольшее значение имеет БГСА, который у взрослых вызывает до 20% случаев ОТФ. Назначение АБП при ОТФ стрептококковой этиологиипозволяет предупредить развитие осложнений, как ранних (средний отит, синусит, перитонзиллярный абсцесс),так и поздних (острая ревматическая лихорадка, гломерулонефрит). В связи с этим необходима своевременная диагностика ОТФ стрептококковой этиологии и его адекватное лечение, неотъемлемым компонентом которого являются АБП [3, 4].

Диагностика

Симптомами ОФ в большинстве случаев являются боль в горле, лихорадка, гиперемия задней стенки глотки, увеличениелимфатических узлов и миндалин и налет на миндалинах. Тем не менее в ряде случаев заболевание может протекать малосимптомно или с неспецифическими симптомами —головной болью, недомоганием, тошнотой, рвотой или тахикардией. Иногда довольно сложно провести дифференциальную диагностику между ОТФ стрептококковой этиологии и вирусной инфекцией, в таких ситуациях может помочь шкала Центора (см. таблицу).

Модифицированная шкала Центора и ожидаемый риск БГСА-инфекции

Согласно рекомендациям ESCMID (Европейского общества по клинической микробиологии и инфекционным заболеваниям) при низкой вероятности БГСА-инфекции (0 – 1 балл) проведение бактериологического исследования мазка с задней стенки глотки и антибиотикотерапия не показаны. Если оценка составляет 2 — 3 балла, то необходимо проведение бактериологического исследования, по результатам которого принимается решение о назначении АБП. В случае высокой вероятности БГСА-инфекции (сумма баллов ≥ 4) АБП назначаются на основании клинической картины. Однако, согласно рекомендациям IDSA, рекомендуется проводить обследование на БГСА с использованием экспресс-теста и/или бактериологического исследования мазка с задней стенки глотки в связи с тем, что клинические симптомы и признаки не всегда позволяют отличить ОТФ стрептококковой этиологии от заболевания вирусной природы.  

Необходимо отметить, что на сегодняшний день в России доступны экспресс-тесты для диагностики тонзиллофарингита, вызванного БГСА. Данные тесты позволяют в течение 5 – 10 минут определить наличие БГСА-инфекции (например, Стрептатест), что способствует значительному снижению частоты необоснованного назначения АБП [3, 4].

В настоящее время отечественными учеными предложен ряд алгоритмов ведения пациентов с ОТФ. Одни из них представлен на рисунке ниже.

Рисунок. Тактика ведения пациентов с ОТФ.

Антибактериальная терапия

Антибиотикотерапия ОТФ, вызванного БГСА, направлена не столько на устранение симптомов инфекции, сколько на эрадикацию БГСА из ротоглотки и предупреждение ранних и поздних осложнений [3, 4].

Выбирая АБП для лечения ОТФ, важно помнить, что в ситуациях, когда полностью нельзя исключить диагноз «инфекционного мононуклеоза», следует воздержаться от назначения аминопенициллинов, так как их применение практически в 100% случаев приводит к развитию сыпи и в ряде случаев данные реакции могут протекать довольно тяжело.

Препаратами выбора при ОТФ у взрослых являются:

• феноксиметилпенициллин 0,25 г 4 р/с вн. или 0,5 г 2 р/с 10 дней;
• амоксициллин 0,5 г 3 р/с вн. 10 дней;
• бензатин бензилпенициллин 1,2 млн. ЕД в/м однократно;
• азитромицин 0,5 г 1 р/с вн. 3 дня;
• кларитромицин 0,25 г 2 р/с вн. 10 дней.

При рецидивирующем тонзиллофарингите:

• амоксициллин/клавуланат 0,625 г 3 р/с вн. или 1 г 2 р/с вн. 10 дней.

Необходимо отметить, что в последние годы стали появляться сообщения о снижении эффективности пенициллина при лечении БГСА-инфекций. По данным ряда исследований, при 100% активности пенициллина in vitro частота эрадикации БГСА из ротоглотки была менее 70%.

Основными причинами неэффективности терапии БГСА-инфекций являются: несоблюдение 10-дневного курса лечения бета-лактамами; разрушение пенициллина бета-лактамазами, продуцируемыми бактериями, живущими в полости рта (например, стафилококки); плохое проникновение АБП в ткань миндалин; повторное заражение. Некоторые из этих причин могут быть устранены. Например, повысить комплаентность можно, объяснив пациенту всю важность соблюдения предписанного режима приема препарата или же, что более эффективно, назначить наиболее удобные для приема в амбулаторных условиях препараты (например, при ОТФ азитромицин назначается 1 раз в сутки в течение 3 — 5 дней). При этом следует отметить, что по данным рандомизированных контролируемых исследований, 5-дневный курс азитромицина по клинической и микробиологической эффективности превосходит курс феноксиметилпенициллина [3, 4].