Инфекции нижних дыхательных путей

Внебольничная пневмония у взрослых

Внебольничная пневмония (ВП) на протяжении многих лет является одной из основных причин смерти пациентов среди инфекционных заболеваний. По данным статистики, в России заболеваемость ВП у лиц старше 18 лет достигает 3,44‰. У лиц из организованных коллективов (военнослужащие, проходящие службу по призыву) величина данного показателя может превышать 29‰.

Этиология

Ведущими бактериальными возбудителями ВП являются: S. pneumoniae,H. influenzae, «атипичные» микроорганизмы (до 30% случаев ВП) –M. pneumoniae, C. pneumoniae и L. pneumophila. У пациентов с факторами риска (иммунодефицит, алкоголизм, в/в наркопотребление и т.д.) ВП также могут вызывать S. aureusи представители семейства Enterobacteriaceae [8].

Диагностика

Пациенты с ВП наиболее часто предъявляют жалобы на лихорадку, кашель с мокротой, одышку и боли в грудной клетке. Необходимо помнить, что у ослабленных и пожилых пациентов ВП может протекать малосимптомно, в ряде случаев отсутствуют лихорадка и лейкоцитоз, а заболевание может проявляться лишь утомляемостью, слабостью, болями в животе и нарушениемсознания. Часто ВП может начинаться с декомпенсации сопутствующих заболеваний [8].

При объективном осмотре у пациентов с ВП выявляются укорочение перкуторного звуканад пораженным участком легкого, локально выслушиваются мелкопузырчатые хрипы или крепитация. Следует отметить невысокую диагностическую ценность данных анамнеза и методов физического обследования (см. рисунок).

Рисунок. Вероятность диагностики ВП по результатам клинического обследования (Metlay J.P. и соавт., Ann Intern Med 2003; 138:109-18).

Рентгенологическая диагностика: рентгенологическое обследование больных ВП должно включать в себя обзорную рентгенографию органов грудной клетки в передней прямой и боковой проекциях, проводится оно в начале заболевания и не ранее, чем через 14 дней после начала антибиотикотерапии (при отсутствии отрицательной динамики или осложнений). Ведущим признаком пневмонии является наличие инфильтрации легочной ткани по данным рентгенологического исследования при наличии клинических симптомов острого воспалительного заболевания легких.

Лабораторная диагностика: при бактериальной ВП в клиническом анализе крови выявляется лейкоцитоз > 9 –12 x 10⁹/л. В биохимическом анализе крови у пациентов с ВП определяется повышенный уровень С-реактивного белка. Диагноз пневмонии следует считать вероятным при значении показателя >100 мг/л, а низкийуровень СРБ (<20 мг/л) делает данный диагнозмаловероятным.

Необходимо отметить, что у амбулаторных пациентов с ВП проведение бактериоскопии мокроты и ее бактериологическое исследование не являются обязательными.

Согласно отечественным рекомендациям (А. Г. Чучалин и соавт., 2010 г.) диагноз ВП является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговойинфильтрации легочной ткани и, по крайней мере,двух клинических признаков из числа следующих: (а) острая лихорадка в начале заболевания (температура >38,0 С); (б) кашель с мокротой; (в) физические признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, жесткое бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука); (г) лейкоцитоз >10⁹/л и/или палочкоядерный сдвиг (>10%).Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации влегких (рентгенография или крупнокадровая флюорография органов грудной клетки) делает диагноз ВП неточным/неопределенным. При этом диагноз заболеванияосновывается на учете данных эпидемиологического анамнеза, жалоб и соответствующих локальныхсимптомов [8].

Антибактериальная терапия

Пациенты, которые могут получать лечение по поводу ВП в амбулаторных условиях, согласно отечественным рекомендациям, разделяются на 2 группы [8, 10]:

• пациенты без сопутствующих заболеваний и не принимавшие за последние 3 мес. системные АБП ≥ 2 дней. У данной категории пациентов для лечения ВП рекомендуются амоксициллин или современные макролиды (азитромицин, кларитромицин). При подозрении на «атипичную» этиологию ВП следует отдавать предпочтение макролидам;
• пациенты с сопутствующими заболеваниями (ХОБЛ, сахарный диабет, ХСН, ХПН, цирроз печени, хронический алкоголизм, наркомания, истощение) и/или принимавшими за последние 3 мес. АМП ≥ 2 дней. У данной группы пациентов препаратами выбора являются амоксициллин/клавуланат или амоксициллин/сульбактам± макролид, либо респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин,гемифлоксацин).

В большинстве случаев длительность терапии ВП составляет 5 – 7 дней, для азитромицина — 3 – 5 дней. Не менее 14 дней терапия должна продолжаться при ВП, вызванной стафилококками, энтеробактериями и P. aeruginosa. Необходимо подчеркнуть, что сохранение отдельных симптомов (например, субфебрильной температуры или кашля), лабораторных или рентгенологических признаков ВП не требует продолжения антибиотикотерапии или ее модификации.

Рекомендуемые режимы антибиотикотерапии ВП

Обострение хронической обструктивной болезни легких

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — заболевание с прогрессирующим течением, для которого характерно персистирующееограничение скорости воздушного потока.

По данным зарубежных исследований распространенность ХОБЛ среди людей старше 40 лет составляет в среднем 10,1±4,8%. Результаты отечественных эпидемиологических исследований показывают, что среди городского населения в зависимости от возраста распространенность ХОБЛ составляет 3,1 – 10,1%, а среди жителей села – 6,6 – 22,6%. Необходимо отметить, что среди мужчин старше 70 лет, проживающих в сельской местности, распространенность ХОБЛ достигала 50% [7].

Одной из особенностей ХОБЛ является чередование периодов ремиссии с обострениями заболевания. Под обострением ХОБЛ принято понимать острое состояние, при которомв течение 2 и более последовательных дней отмечается ухудшением респираторных симптомов, которое выходит за рамки их обычных ежедневных колебаний и приводит к изменению режима используемой терапии.

Признаки, характеризующими обострение ХОБЛ, являются критерии Anthonisen:

• появление или усиление одышки;
• увеличение объема отделяемой мокроты;
• усиление гнойности мокроты.

При наличии всех 3 признаков у пациента диагностируется I тип обострения, 2 из 3 признаков —IIтип, и 1 признака —III тип обострения.  

Этиология

Основными причинами обострения ХОБЛ являются бактериальные и вирусные респираторные инфекции и атмосферные поллютанты. Ведущими бактериальными патогенами, ответственными за обострение ХОБЛ, являются: H.influenzae, S. pneumoniaeиM.catarrhalis.У пациентов с тяжелыми обострениями возрастает роль энтеробактерий и P. aeruginosa [7].

Антибактериальная терапия

В связи с тем, что бактериальные патогены вызывают лишь около 50% обострений ХОБЛ, необходимо определить показания к назначению АБП при обострении. Современные руководства рекомендуют назначать АБП пациентам с I и II типом обострения по классификации Anthonisen. У таких пациентовАБПдемонстрируют высокую эффективность, так как причиной таких обострений является бактериальная инфекция. АБП необходимо назначать пациентам с тяжелым обострением ХОБЛ, нуждающимся в инвазивной или неинвазивной вентиляции легких. Использование таких биомаркеров, как С-реактивный белок, помогает улучшить диагностику и подходы к терапии больных с обострением ХОБЛ. Так, повышение уровня С-реактивного белка ≥ 10-15 мг/л позволяет с высокой долей вероятности предположить бактериальную этиологию обострения ХОБЛ.

Выбор наиболее подходящих антибиотиков для терапии обострения ХОБЛ зависит от многих факторов, таких, как тяжесть ХОБЛ, факторы риска неблагоприятного исхода терапии (например, пожилой возраст, низкие значения ОФВ₁, предшествующие частые обострения и сопутствующие заболевания и предшествующей антибактериальной терапии. Выбор АБП для терапии ХОБЛ представлен в таблице [7, 10].

Выбор АБП для терапии ХОБЛ с учетом тяжести течения

*Факторы риска: возраст ≥ 65 лет, сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, частые обострения (≥2 в год).