Инфекции урогенитального тракта

Урогенитальный хламидиоз

Инфекции, вызываемые Chlamydia trachomatis, в настоящее время являются одной из наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Наиболее часто хламидийная инфекция (ХИ) выявляется у лиц в возрасте от 15 до 25 лет. По данным статистики заболеваемость ХИ в России составляет более 60 случаев на 100 тыс. населения, однако эти цифры, вероятно, не отражают реальной заболеваемости. Особая значимость ХИ обусловлена ее негативным влиянием на репродуктивное здоровье человека, и при отсутствии адекватного лечения ХИ способна приводить к развитию бесплодия, трубной беременности и инфекциям у новорожденных и т.д. [9, 12].    

Этиология

1. trachomatis — это грам(-) кокковидная бактерия, являющаяся облигатным внутриклеточным патогеном. Хламидии имеют обязательный внутриклеточный цикл размножения и они не культивируются в искусственной или бесклеточной среде. У взрослых инфицирование происходит при половом контакте.

Диагностика

Диагностика хламидийной инфекции основана на особенностях клинической картины заболевания и результатах лабораторного исследования.

1. trachomatis может вызывать инфекции различной локализации: нижних отделов мочеполового тракта (цервицит, уретрит), органов малого таза (сальпингит, сальпингоофорит), аноректальной области, инфекции глаз и т.д.    

Более, чем в50% случаев, у женщин ХИ протекает малосимптомно или асимптомно. Основными симптомами ХИ являются: слизисто-гнойные выделения из половых путей;кровянистые выделения в межменструальный период; диспареуния;дизурия;дискомфорт или боль в нижней части живота. Во время осмотра выявляются гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия уретры, слизисто-гнойное отделяемое из уретры, также возможны отечность и гиперемия слизистой оболочки шейки матки и слизисто-гнойные выделения из цервикального канала [9, 12].

Мужчины наиболее часто предъявляют жалобы на зуд и жжение в уретре, слизисто-гнойные выделения из уретры, болезненность во время половых контактов; возможны боли в промежности с иррадиацией в прямую кишку. При осмотре выявляются гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры и слизисто-гнойные выделения из нее.

Лабораторная диагностика:основана на обнаружении специфических фрагментов ДНК и/или РНК C. trachomatis, с использованиемтест-систем, разрешенных к медицинскому применению в РоссийскойФедерации (например, методы ПЦР и ПЦР в реальном времени). Необходимо отметить, что культуральный метод выделения C. trachomatisне рекомендуется для использования в рутинной практике. Такие лабораторные методы, как прямая иммунофлюоресценция (ПИФ), иммуноферментный анализ (ИФА), не должны использоваться для диагностики ХИ [9, 12].

Антибактериальная терапия выбора:

• азитромицин 1 г вн. однократно;
• доксициклин 0,1 г 2 р/с вн. 7 дней;

Альтернативная антибактериальная терапия

• левофлоксацин 0,5 г 1 р/с вн. 7 дней;
• офлоксацин 0,4 г 2 р/с вн. 7 дней;
• джозамицин 0,5 г 3 р/с вн. 7 дней.

При наличии ХИ верхних отделов мочеполовой системы и органов малого таза длительность антибиотикотерапии должна составлять 14 – 21 день.

 

Лечение беременных:

• азитромицин 1 г вн. однократно;
• амоксициллин 0,5 г 3 р/с вн. 7 дней;
• джозамицин 0,5 г 3 р/с вн. 7 дней.

Комментарий: Препаратом выбора для лечения хламидийной инфекции, в том числе и у беременных, большинстве международных рекомендаций является азитромицин. В дозе 1 г однократно внутрь он высокоэффективен при лечении неосложнённого хламидиоза любой локализации. Другие макролиды (эритромицин, джозамицин) и доксициклин также показаны с этой целью, однако значительно менее удобны, т.к. требуют курсового применения. Кроме того, доксициклин противопоказан при беременности и грудном вскармливании. Несмотря на то, что джозамицин присутствует в Европейских и рекомендациях Российского общества дерматовенерологов по лечению ХИ у беременных женщин, данных о его безопасности и эффективности у данной категории пациенток практически нет [9]. Исследования, выполненные российскими авторами, показали высокую эффективность джозамицина при хламидиозе у беременных (90-100%), однако включали слишком малое число пациенток, что не позволяет оценить безопасность этого препарата для потомства при лечении инфекций во время беременности. Необходимо отметить, что крупномасштабные исследования применения джозамицина у беременных не проводились, поэтому немногочисленные неблагоприятные перинатальные исходы могут остаться незамеченными.

У мужчин в ряде случаев возможно развитие хронического бактериального простатита, ассоциированного с ХИ. Согласно зарубежным рекомендациям, препаратом выбора для лечения бактериального простатита, вызванного C. trachomatis, является азитромицин по 1 г вн. каждые 7 дней в течение 28 недель (курсовая доза 4 г), альтернативой может служить назначение доксициклина по 0,1 г 2 р/с в течение 28 дней, однако данный режим сопровождается худшей переносимостью и большей частотой развития НЛР.

Инфекции урогенитального тракта, вызываемые Mycoplasma genitalium

Этиология

Mycoplasma genitalium является мельчайшим из самореплицирующихся микроорганизмов. Для нее характерен очень медленный рост на питательных средах (более 1 месяца), что затрудняет ее выделение в чистой культуре. В отличие от других генитальных микоплазм,M. genitalium является абсолютным патогеном, выявление которого у человека требует обязательного лечения [9].

1. genitaliumспособна вызывать уретрит, цервицит, воспалительные заболевания органов малого таза у женщин (ВЗОМТ). Также в последнее время появляются данные о том, что наличие у женщины M. genitalium в 3 раза повышает риск заражения партнера ВИЧ–инфекцией. Передача M. genitalium происходит при половом контакте.

Диагностика

Женщины обычно предъявляют жалобы на слизисто-гнойные выделения из половых путей; зуд и жжение в области уретры; возможны межменструальные кровянистые выделения; болезненность во время полового акта; дискомфорт внизу живота. При осмотре можно выявить гиперемию и отечность слизистой оболочки наружного отверстия уретры, слизистое или слизисто-гнойное уретральное отделяемое; при развитии цервицита — отечность и гиперемия слизистой оболочки шейки матки, слизисто-гнойные выделения из цервикального канала.

У мужчин основными жалобами являются: слизисто-гнойные или слизистые необильные выделения из уретры; дизурия; возможно учащенное мочеиспускание и ургентные позывы на мочеиспускание; боли в промежности с иррадиацией в прямую кишку. Осмотр позволяет выявить гиперемию и отечность слизистой оболочки наружного отверстия уретры и инфильтрацию ее стенок; слизисто-гнойные или слизистые выделения из уретры [9].

При осложненном течении у женщин возможно развитие сальпингоофорита и эндометрита, а у мужчин —эпидидимита, орхоэпидидимита и простатита.

Лабораторная диагностика

Подтверждение диагноза инфекции, вызванной M. genitalium, должно осуществляться с помощью молекулярно-биологических методов, направленных на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или РНК микроорганизма, с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации (например, ПЦР и ПЦР в реальном времени).

Методы ПИФ и ИФА вместе с культуральным методом («посев») недопустимо использовать для диагностики заболеваний, вызванных M. genitalium [9].

Антибактериальная терапия

• азитромицин 1 г вн. однократно;
• доксициклин 0,1 г 2 р/с вн. 7 дней;
• моксифлоксацин 0,4 г 1 р/с вн. 7 дней.

У беременных пациенток препаратом выбора является азитромицин в дозе 1 г вн. однократно.

Наиболее частой причиной ВЗОМТ являются два абсолютных патогена —Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis. В последние годы все больший интерес в плане развития ВЗОМТ вызываетMycoplasma genitalium. К другим представителям микрофлоры, которые также часто ассоциированы с ВЗОМТ, относят анаэробы, стрептококки, стафилококки и другие условно-патогенные микроорганизмы. Согласно Европейским рекомендациям, при диагностике ВЗОМТ прежде всего рекомендуется обследовать пациентку на гонококки и хламидии, взяв материал их нижних отделов половых путей, поскольку положительный результат такого обследования подтверждает наличие ВЗОМТ. Для подтверждения роли влагалищной флоры в развитии ВЗОМТ эти микроорганизмы должны быть обнаружены в эндоцервиксе. Отсутствие инфекционных агентов в эндоцервиксе не исключает возможности ВЗОМТ [13, 14].

Несмотря на то, что существуют вполне характерные и хорошо известные клинические проявления при ВЗОМТ, эти заболевания могут протекать бессимптомно.

Основные факторы, связанные с развитием ВЗОМТ:

• Сексуальное поведение
• Молодой возраст
• Большое число половых партнёров
• Появление нового полового партнера (в ближайшие 3 месяца)
• Наличие ИППП в анамнезе у пациентки или ее полового партнера
• Инструментальные вмешательства на матке, способные приводить к нарушению цервикального барьера
• Прерывание беременности
• Внутриматочное введение контрацептивов в течение последних 6 недель
• Гистеросальпингография
• ЭКО

Основные клинические симптомы, характерные для ВЗОМТ:

• боли внизу живота, как правило, двусторонние
• диспареуния, особенно внезапно наступившая
• ненормальная кровоточивость — межменструальная, посткоитальная
• патологические выделения из влагалища

            При обследовании:

• чувствительность внизу живота
• болезненность при пальпации придатков при бимануальном обследовании
• болезненность при смещении шейки матки при бимануальном обследовании
• лихорадка (>38°C)

 

Рекомендуется подозревать наличие ВЗОМТ не только при характерной клинической симптоматике, но и в отсутствии таковой, если пациентка относится к группе риска.       

Лабораторные и инструментальные показатели, которые следует оценить при диагностике ВЗОМТ [13, 14]:

1. Наличие или отсутствие хламидий и гонококков. Обследование с помощью методов амплификации нуклеиновых кислот позволяет брать материал из нижних отделов половых путей. Положительный результат подтверждает возможность ВЗОМТ.
2. Для того, чтобы судить о возможной роли влагалищной флоры в развитии ВЗОМТ, эту флору надо обнаружить в цервикальном канале.
3. Отсутствие лейкоцитов в эндоцервикальных мазках, скорее всего, исключает наличие ВЗОМТ, но их наличие там неспецифично и может быть и без ВЗОМТ.
4. Повышенный уровень С-реактивного белка подтверждает диагноз ВЗОМТ, но этот показатель неспецифичен и может иметь нормальные значения при легких или среднетяжелых проявлениях ВЗОМТ.
5. Лапароскопия надежно подтверждает диагноз ВЗОМТ, но проводить ее рутинно всем нецелесообразно. Кроме того, с ее помощью трудно поставить диагноз при незначительном воспалении маточных труб или эндометрите.
6. В трудных для диагностики случаях можно проводить биопсию эндометрия или ультразвуковое сканирование.
7. Для исключения внематочной беременности следует провести тесты на беременность.

Дифференциальный диагноз:

Если женщина предъявляет жалобы на боли внизу живота, то надо исключать следующую патологию:   

• внематочную беременность;
• острый аппендицит;
• эндометриоз;
• синдром раздраженной толстой кишки;
• осложнения со стороны кист яичника, например их разрыв;
• функциональные боли неизвестного происхождения.

            Осложнения

• Среди основных осложнений ВЗОМТ превалируют тубоовариальный абсцесс и пельвиоперитонит. Для подтверждения первого рекомендуется проводить УЗИ, а перитонит диагностируют с помощью компьютерной томографии.
• Синдром Фитц-Хью-Куртиса проявляется болями в верхней части живота справа вследствие перигепатита. С позиций доказательной медицины ничего другого, кроме рассечения спаек с печенью при лапароскопии, рекомендовать пока нельзя.
• ВЗОМТ при беременности встречаются редко, но при их угрозе рекомендуется парентеральная терапия из-за угрозы здоровью и матери и плода.

Но с позиций доказательной медицины абсолютно безопасных методов лечения при этом нет. В связи с этим рекомендуется эмпирическая терапия, направленная против гонококков, хламидий и анаэробной флоры [13, 14].

• Если у женщины установлен ВМК, его следует удалить, чтобы быстрее получить эффект от терапии.

 Лечение.

Существует 2 основных подхода к терапии ВЗОМТ: стационарное и амбулаторное лечение. Основные принципы выбора схемы лечения ВЗОМТ являются общепринятыми:

-           одновременное использование меньшего количества препаратов с большим интервалом дозирования и хорошо переносимых (повышается комплаентность);

-           препараты должны создавать высокие концентрации в тканях репродуктивных органов;

-           желательно выбирать препараты, имеющие как парентеральную, так и пероральную формы выпуска (для осуществления ступенчатой терапии);

-           эффективность препаратов должна быть подтверждена в контролируемых исследованиях.

-         считается, что антибактериальная терапия при ВЗОМТ должна применяться не менее 14 дней и перекрывать следующие основные инфекции, значимые для этих заболеваний: гонорею, хламидийную инфекцию и анаэробную микрофлору. При этом для противогонококкового лечения рекомендовано использовать цефалоспорины IIIпоколения, для противохламидийного — тетрациклины или макролиды, а в качестве противоанаэробного средстваиспользуется метронидазол.

• Согласно современным рекомендациям Российского общества акушеров и гинекологов, предлагаются следующие схемы антибактериальной терапии: Цефалоспорины IIIпоколения в комбинации с доксициклином 200мг/сут (10-14 дней) и с нитроимидазолом (метронидазолом);
• Цефалоспорины IIIпоколения в комбинации с азитромицином 1г внутрь однократно, затем 1 г через неделю с нитроимидазолами (метронидазолом);
• Как альтернатива — фторхинолоны: моксифлоксацин в монотерапии (суточная доза 0,4 мг, курсовая доза 5,6 г для курса длительностью 14 дней) или хинолоны IIпоколения в комбинации с нитроимидазолами, например ципрофлоксацин или офлоксацин в разовой дозе 0,2 г в/в капельно (суточная доза 0,4 г, курсовая 2,4 г) с интраоперационным в/в введением 0,2 г препарата с метронидазолом.

Приводим также режимы антибактериальной терапии воспалительных заболеваний органов малого таза (Козлов Р.С, Дехнич В.А,2013г.)

Терапия выбора	Альтернативная терапия	Примечания
Лечение в амбулаторных условиях
Цефтриаксон в/м 1г однократно + Доксициклин вн.0.1 г 2р/с (10-14 дней) или Азитромицин вн. однократно, затем 1г через нед.+ Метронидазол вн.0,5 г 3р/с (10-14 дн)	Левофлоксацин вн 0,5 1р/с или Офлоксацин вн 0,4 г 2р/с (10-14 дн) +Метронидазол вн 0.5 г 3 р/с (10-14дн) Моксифлоксацин вн 0,4г 1р/с (10-14 дн) Амоксициллин/клавуланат вн 0,625 г 3 р/с (10-14 дн) + Доксициклин вн 0,1 2 р/с (10-14 дн) или Азитромицин вн 1г однократно, затем 1г через нед.	Необходимо обследование полового партнера
Лечение в стационаре
Цефтриаксон в/м 1г 1р/с (10-14 дн) +Доксициклин в/в, вн 0,1г 2р/с (10-14 дн) Или Азитромицин вн 1г однократно, затем 1 г через нед + Метронидазол вн 0,5 г 3 р/с (10-14 дн)	Моксифлоксацин в\в, вн 0,4г 1 р/с (10-14 дн) Левофлоксацин в/в, вн 0,5 г 1 р/с или Офлаксицин в/в , вн 0,5 г 3 р/с (10-14 дн) Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г 3р/с или вн 0,625 г 3 р/с (10-14 дн) + Доксицилин вн 0,1 г 2р/с (10-14 дн) или Азитромицин вн 1г однократно, затем 1 г через нед.

 Среди других макролидных антибактериальных препаратов наиболее часто в схемах терапии рекомендован Азитромицин. Препарат доступен в парентеральной и пероральной формах, что делает возможным ступенчатую терапию. Высокая антихламидийная и антимикоплазменная активность в совокупности со способностью Азитромицина накапливаться в тканях женских репродуктивных органов в концентрациях, намного превышающих минимальные подавляющие концентрации в отношении потенциальных возбудителей, позволяет рекомендовать его использование в составе режимов терапии ВЗОМТ. Эти данные уже нашли отражение в европейских (2013 г. британских (2010 г.), канадских (2010г.) руководствах по ведению ВЗОМТ [13, 16, 17].

В последних американских рекомендациях 2010 года фторхинолоны не входят ни в рекомендованные, ни в альтернативные режимы терапии ВЗОМТ в связи с повсеместной распространённостью резистентных к ним гонококков. Для лечения гонококковой инфекции рекомендовано применение цефалоспоринов в сочетании с Азитромицином. Если назначение цефалоспоринов невозможно, допускается назначение Офлоксацина и Левофлоксацина, если высокочувствительным методом N.gonorrhoeae в цервикальном канале не обнаружена. Если же всё-таки обнаружена, то терапию корректируют с учётом чувствительности выделенного штамма или, при невозможности её определения, к любому фторхинолону добавляют 2 г азитромицина однократно для эрадикации гонококков [14].